Брой 11/2002
Д-р Г. Кюркчиев
През 2000 г. беше приложена Програма за профилактика и ранна диагностика на карцинома на маточната шийка, за чиято теоретична и методична основа послужи Националният рамков договор. В процеса на изпълнението и от страна на общопрактикуващите лекари (ОПЛ), възникнаха известни затруднения На пръв поглед те имаха чисто технически характер, но внимателният анализ показа, че произлизат от теоретични и практичноприложни пропуски.
Цел на настоящото проучване е да бъдат описани найчесто допусканите неточности и грешки при получаване, изследване и интерпретация на влагалищните цитонамазки.
Анализирани са 4215 профилактични влагалищни цитонамазки за периода юли 2001 септември 2002 г., по договори № 22-23-45/2001 г. и № 33-33-02/2002 г. със СЗОК за целите на действащата „Програма за профилактика и ранна диагностика на карцинома на маточната шийка“ Резилтатите от проичването показват:
• въпреки че на профилактичен гинекологичен преглед подлежи цялото население от женски пол, за периода са изследвани 77-78% от контингента. Една от причините е неявяване на пациентките на профилактичен преглед, въпреки препоръките на ОПЛ. От друга страна, броят на направленията за специализирана медицинска помощ е намален с около 32% след м. май 2002 г., което допълнително не позволяба обхбащане на целия контингент.
• Над 38% от профилактичните гинекологични прегледи се извършват в последното тримесечие на годината голяма част от тях кампанийно, обикновено след проверка и санкции от РЗОК. По този начин, за кратък период от време се затруднява дейността на цитологичните лаборатории.
• В някои ДКЦ не се осигуряват необходимите средства за получаване на адекватен материал за морфологично изследване шпатули на Луге, ендоцервикални четки и др. Като причина се изтъкват финансови затруднения.
• На ОПЛ не се предоставят (в писмен вид) методични указания за правилното вземане, фиксиране и съхранение на влагалищните цитонамазки. Тези указания са детайлно описани 8 НРД от 2000 г.
• Клиничната информация (сегашно състояние на пациентката, минали заболявания и оперативни интервенции, брой раждания, хормонален статус и т.н.) липсва или е крайно недостатъчна в 57% от исканията за цитологични и хистологични изследвания.Тя обикновено се свежда до дата на последната редовна менструация и възраст на пациентката. Това създава трудности при поставянето на диагноза, води до загуба на време и често е сериозна предпоставка за диагностични грешки и неточности.
• Липсват разяснителни (печатни) материали относно ролята на профилактиката на заболяванията на женската полова система. Този въпрос е поставян неколкократно, но и досега не е разрешен. Разчита се главно на кратките разяснения на ОПЛ или специалиста акушер-гинеколог –
преди или по време на гинекологичния преглед, както и отчасти на размяна на информация между самите пациентки.
• Част от цитонамазките се вземат от персонал без нужната квалификация. Това нарушение сыцо е обсъждано многократно, но (макар и рядко), все още се среща, като по този начин се компрометира цялостният диагностичен процес.
• Около 21% от цитонамазките са взети с памучен тампон, а не с шпатула на Луге и четка. Добре известно е обаче, че по повърхността на памука се задържат част от клетките и така се създават условия за погрешна цитологична диагноза. Необходимо е с шпатулата да се вземе материал от горната трета и двете латерални страни на влагалището с цел изясняване на хормоналния статус. За състоянието на бактериалната флора се използва цитологичен материал от задния влагалищен сак.
• При не по-малко от 14% от изследваните болни се касае за неадекватно взети цитонамазки. Най-често в тях преобладават повърхностни (суперфициални) и интермедиерни епителни клетки, а липсват ендоцервикалните. Не е възможно да се направи и индивидуална преценка на състоянието на PVCU и СС по Papanicolaou, а описанието и крайната оценка в никакъв случай не бива да се дават като цяло. В много случаи не се взема материал и от маргиналната зона (на неопластична трансформация), а е добре известно, че 95% от карциномите възникват именно в тази зона.
• Около 11% от изследваните цитонамазки са изготвени само върху едно предметно стъкло, а около 12% в двата края на едно предметно стъкло, без означение на локализацията (порцио, цервикален канал). Тези технически грешки създават допълнителни условия за погрешна диагноза, поради значително малкия брой наблюдавани под микроскопа клетки.
• Около 6% от изследваните цитонамазки са получени в началото или в края на менструалния цикъл. Колкото и парадоксално да звучи, все още се срещат профилактични влагалищни цитонамазки, получени в началото или преди края на менструалното кървене.
• Недобре фиксираните (или изобщо нефиксирани!) цитонамазки, които варират около 3%, също затрудняват точната цитологична диагноза. Като най-добър фиксатор се е наложила сместа от равни части етер и етилов алкохол, а оптималното време за фиксация е 5-7 мин.
Резултатите от нашето предварително проучване показват, че все още съществуват трудности за ОПЛ при приложение на Програмата за профилактика и ранна диагностика на карцинома на маточната шийка. Те не са изолирани и не могат да се обсъждат поотделно и независимо, а също и далеч не са в резултат само на финансови проблема от решаващо значение е съзнателното, професионално отношение на всяко звено в тази програма и координирането на усилията за изпълнението й с цел прецизна ранна диагноза, а оттук и адекватна терапия.
