Брой 9/2018
Ас. д-р М. Р. Бояджиева, Ас. Д-р М. Н. Радева, Гл. Ас. д-р Д. Х. Бояджиев, д.м., Доц. д-р Я. М. Манолова, д.м., Проф. д-р Хр. Групчева, д.м.н.
Катедра по очни болести и зрителни науки, Медицински Университет – Варна
Възпалителните заболявания на клепачите, т.нар. блефарити, са голяма група, често срещани заболявания в практиката на лекари от различни специалности – офталмолози, дерматолози, общопрактикуващи лекари и др. Въпреки че рядко застрашават зрението, те могат да предизвикат много неприятни, хронични, субективни симптоми, които сериозно повлияват качеството на живот на пациентите. Според последни данни, блефаритите заемат около 2- 18% от всички очни заболявания.(30) Според начина на протичане те се делят на остри и хронични, като хроничните са по-чести и често рецидивират.(1) Според причинителя се делят на инфекциозни и неинфекциозни. Блефаритът е подценявано и често трудно лекувано възпаление на клепачния ръб на двете очи, обхващащо пациенти от различни възрастови групи. Често е свързано със системни заболявания като розацея, себореен дерматит и се асоциира със сухо око, кератит , конюнктивит, хордеолум и халацион. (2)
През 1946 г. Thygeson разделя блефаритите на сквамозни и язвени. Близо 40 години по-късно, през 1982 г., McCulley и сътрудници включват в класификацията на блефаритите и тези с неинфекциозна генеза. Днес в офталмологичната практика повечето клиницисти използват класификацията на Американската офталмологична асоциация от 2003 г., разделяща блефаритите на анатомичен принцип на предни и задни. Предният блефарит е най-често инфекциозен и обхваща кожата на клепача, мигления ръб и фоликулите до сивата линия(3). Сивата линия се означава като маргиналната зона, която разделя клепача на предна (кожно – мускулна) и задна (тарзо – конюнктивална) ламели. (Фигура 1) Зоната е добре видима по клепачния ръб и е важен хирургичен ориентир.
В предната ламела, в областта на космените фоликули, са локализирани два вида секреторни жлези – на Zeiss (себацеийни жлези с холокринна секреция) и Мoll (апокринни жлези), (Фигура 2). Въпреки че малко се знае за точните функции на жлезите на Zeis, съществуват няколко теории.(4) Първо, себумът показва самостерилни свойства, които засягат жизнеспособността на някои видове бактерии.(4) На второ място, липидите съдържат витамин Е, който предотвратява процеса на стареене и помага поддържането на здрава бариера на кожата.(4) На трето място, глицеролът, произвеждан в пилосебацейния фоликул, играе роля в хидратацията на кожата.(4) Четвърто, дисфункцията на мастните жлези причинява недостатъчна функция на космените клетки, което предполага, че мастната жлеза е от съществено значение за правилното функциониране на космените фоликули. Жлезите на Moll показват положителни имунохистохимични реакции чрез продуциране на секреторни компоненти като имуноглобулин А, муцин 1 и лизозим. Това предполага, че жлезите на Moll са важни компоненти в имунната защита срещу патогенни микроорганизми в клепачите и очната повърхност.(4) Въпреки че жлезите на Moll се развиват напълно по време на детството, ефектът на имунната защита се активира веднага след раждането. Мейбомиевите жлези се наричат още тарзални жлези, заради специфичната им локализация в тарзалните пластинки на клепачите. Те са около 25 жлези в горния клепач и около 20 в долния и са отговорни за производството на липидната компонента на слъзния филм, чиято основна функция е да предотвратява неговата евапорация.(4) Липидният слой е смес от полярни и неполярни липиди. Полярните липиди изграждат мостове между неполярните липиди и водната компонента като по този начин се запазва стабилността на сълзите.(4)
При предния блефарит често се наблюдава наличието на сквамозни крусти или коларети около основата на миглите и съдови промени на кожата. Задният блефарит обхваща задния клепачен ръб (Мейбомиевите жлези и техните отвори) и включва понятието дисфункция на Мейбомиевите жлези (MGD)(5). Напоследък в литературата заден блефарит и дисфункция на Мейбомиевите жлези се използват като синоними на едно и също заболяване, но на практика те не са взаимозаменяеми. Задният блефарит е възпаление на задния ръб, една от причините, за което е дисфункцията на Мейбомиевите жлези. Други причини са инфекциозен или алергичен конюнктивит и системни заболявания, като acne rosacea. Често едната форма преминава в другата или се наблюдават комбинация от двете форми. Различни проучвания показват корелацията между дисфункция на Мейбомиевите жлези и сухо око.(6) При пациентите с дисфункция на Мейбомиевите жлези обикновено се открива повишен осмоларитет на сълзите, умерено намалено производство на сълзи, по-висока степен на изпарение на сълзите от нормалните нива.(6) Признаците и симптомите на сухота в очите при тези пациенти могат да бъдат по-тежки.(6)
Етиологията на блефаритите обичайно остава неизвестна, като се предполага мултифакторната генеза. Диагнозата се поставя на базата на данните от анамнезата и клиничната находка. Пациентите съобщават за усещане за чуждо тяло („пясък в очите”), сухота, сълзене, често зачервяване, честа умора на очите. Клиничната картина на хроничния блефарит се характеризира с фотофобия, дразнене, хиперемия на конюнктивата, дисфункция на Мейбомиевите жлези, точковиден кератит и др. При неповлияване на симптомите от проведено лечение, всеки клиницист трябва да се замисли за блефарит, причинен от Демодекс, т.нар демодекоза.
Човешката демодекоза е кожна болест, която може да имитира много други възпалителни дерматози, като например фоликулит, розацея и периорален дерматит и др. През 2014 г. Chan и Plewing представят класификация на демодекозата, като я разделят на първична и вторична форма, която е свързана главно с имуносупресия.(7) Клиничните прояви на първична демодекоза включват:
(1) спинална демодекоза, понастоящем известна като pityriasis folliculorum, включваща себацейните космени фоликули без видимо възпаление.
(2) папулопустуларна/нодулокистична демодекоза с ясно изразено възпаление, засягащи най-често периориоалната и периорбиталната област на лицето
(3) очна демодекоза, индуцираща хроничен блефарит, халациони или по-рядко, кератоконюнктивит
(4) аурикуларна демодекоза, причиняваща външен отит или менингит
Акарите се хранят с епидермални кожни клетки и себум и следователно се срещат в области, богати на мастни жлези – бузи, нос, брадичка, периокуларна област. Открити са 65 видa aкapи от род Демодекс, нo caмo два oт тяx – Demodex folliculorum (DF) и Demodex brevis (DB) пapaзитиpaт y чoвeкa, a ocтaнaлитe caмo пpи живoтните. Те са ектопаразити (мъжки и женски) с 8 крачета, които живеят в пилосебацейните жлези на човешката кожа (Фигура 3). Жизненият цикъл на демодекса е няколко седмици (около 14 дни). Женският акар снася яйца в космения фоликул или мастната жлеза, от които след 3-4 дни се излюпват ларви. След 7 дни те се развиват във възрастни полово зрели индивиди, преминавайки през стадии на нимфа.(45)
Demodex folliculorum е с тропизъм към космените фоликули. Demodex brevis проявява тропизъм към мастните жлези на космените фоликули, както и към Mейбомиевите жлези.(8) Demodex folliculorum използва ноктите си за остъргване на вътрешните стени на космения фоликул, водещи до тяхното разширяване, епителна хиперплазия и реактивна хиперкератинизация. Това води до формирането на полупрозрачен маншет в основата на косъма, т.нар. цилиндричен пърхот. Предполага се, че цилиндричният пърхот е резултат от конглумерат, образуван от мъртви Demodex folliculorum вътре във фоликула. Той се счита за патогномоничен белег на заразяване на фоликулите на миглите с Demodex folliculorum (Фигура 4).
Последни изследвания показват, че Demodex brevis се намира в мастните жлези и допринася за нарушение на Мейбомиевите жлези (MGD), причинявайки грануломатозни изменения. Тези промени водят до блокиране на отводящите канали на жлезите, което предизвиква натрупването на мейбум. Предвид локализацията на акарите върху клепачите, се предполага, че Demodex folliculorum е свързан с преден блефарит, а Demodex brevis с дисфункция на Мейбомиевите жлези. Вследствие на демодекс блефарита в слъзния филм се освобождават възпалителни протеини, които предизвикват възпаление и дразнене на очна повърхност.(10)
Заразяването с интрадермалните ектопаразити става чрез директен контакт. С увеличаването на възрастта се повишава броят на заразените – 84% от населението на възраст 60 години и 100% при хора над 70 години.(11) Тъй като кърлежа е условен сапрофит за човешката кожа, съществува мнението, че той е необходим за нейните нормални функции. Предразполагащи фактори за развитие на демодекоза са намален имунитет, употреба на хормонална козметика и препарати, неблагоприятни условия на живот, кожни заболявания, нерационално хранене и др. Ако човешкият имунитет е стабилен, не се появява демодекоза, тъй като паразитът няма добри условия за проникване и размножаване.
Клинична изява на демодекоза се наблюдава при повишение броя на акарите, което води до механично блокиране на фоликулите и секреторните канали на мастните жлези, както и в резултат на активирането на хуморални и клетъчно-медиирани имунни реакции, на фона на намален имунитет на гостоприемника.(12–14) Последни проучвания сочат силна корелация между нивата на Demodex и тежестта на блефарита.(15) Според проучване на Vollmer и сътр., 39% от фоликулите с акари показват възпаление(16), дължащо се на корелацията между нарастващата плътност на акарите, нарастващото перифоликуларно възпаление и клиничните прояви.(17)
Неинвазивен метод за доказване, визуализация и проследяване на демодекозата, е конфокалната лазер сканираща микроскопия (CLSM) (фигура 6).(18) В свое проучване Takashi Kojima използва in vivo конфокалната микроскопия за проследяване на ефектите от приложеното лечение с масло от чаено дърво. Резултатът е намаление броя на паразитите, намаление дилатацията на ацинарните канали на жлезите и броя на възпалителните клетки.(19)
Лечението на блефарита е продължително и се основава на доброто обучение на пациентите как сами да познават и третират собствения си проблем (patient self-care). Няма утвърдени насоки относно терапевтичния режим. Ежедневната хигиена на клепачите е ключов момент в него.(9)
Прилагането на топли компреси е първата стъпка на лечение. При пациенти с дисфункция на Мейбомиевите жлези липидите, които нормално се отделят от тях, имат по-висока точка на топене, което води до втвърдяването им. Поставянето на топли компреси предизвиква повишаване на температурата на клепачите до точката на топене на липидите, като по този начин втвърдените секрети се разтопяват и се улеснява тяхната секреция. Топлите компреси са достъпен и лесно приложим метод за лечение – гореща кърпа, устройство за нагряване на клепачите с инфрачервени лъчи, специални топли очни маски.
Експресията на Мейбомиевите жлези е друг важен момент от лечението. Физиологично тя се осъществява по два пътя – неврорегулаторен и механично при мигане.
Възпалението е неразделна част от блефарита, дисфункцията на Мейбомиевите жлези и сухото око.(20,21) При евапоративно сухо око се наблюдава повишена експресия на възпалителни медиатори върху очната повърхност. Подобна находка се отчита и в състава на сълзите при пациенти с розацея.(22) При пациенти с дисфункция на Мейбомиевите жлези в сълзния филм се открива повишена експресия на конюнктивални маркери на възпалителни и провъзпалителни медиатори.(23) В повечето случаи добър резултат дава краткосрочната терапия, с цел овладяване на възпалителната реакция при дисфункция на Мейбомиевите жлези, чрез локална противовъзпалителна терапия с циклоспорин А или кортикостероиди.(20,22,24) При разгърната инфекция може да се проведе кратък курс на лечение с локални антибиотични/стероидни комбинации и/или системни антибиотици като тетрациклин, доксициклин и азитромицин.(25,26) В свое проучване Dadaci и сътр. показват, че при повечето пациенти (при четири от пет пациента) с хроничен преден блефарит се отриват гъбички.(27) Joel M. Dougherty и МcCulley разкриват, че най-често изолираните инфекциозни причинители сред изследваните от тях индивиди са Staphiloccocus aureus, Coagulasenegative Staphylococcus species, Corynebacterium species и Propionibacterium acnes.(2)
Медикамент на избор от първа линия за лечение на заден блефарит в САЩ , за разлика от Европа и Япония, е системен тетрациклин.(28) На второ място са антибиотичните капки, или комбинацията от антибиотични капки и кортикостероид, като последните се използват най-вече при обостряне на хроничната форма или при преден блефарит. В свое проучване Luchs J. и сътр., доказват по-доброто повлияване на задния блефарит от топикален azithromycin в комбинация с топли компреси, спрямо групата само с топли компреси.(29) Opitz DL и сътр. демонстрират клинично и статистически значимо подобрение на признаците и симптомите, свързани със задния блефарит при 33 пациента, преминали лечение с топикален азитромицин.(29) Ниски дози тетрациклин или макролид могат да бъдат приемани за продължителен период от време. Тези антибиотици лесно проникват в тъканта на Мейбомиевите жлези и са ефективни за подобряване състоянието при задните блефарити.(30) Тетрациклините имат добър ефект и в лечението на акне розацея. Нежеланите реакции, свързани с тяхната употреба, включват фоточувствителност, гастроинтестинално разстройство, вагинит и свръхчувствителност(30). Тетрациклините не трябва да се използват при бременни или кърмещи жени или деца на възраст под осем години, поради риск от аномалии на зъбния емайл(31). Те взаимодействат и с някои лекарства като кумаринови антикоагуланти и статини.
В болната, възпалена кожа се открива по-висока плътност на акарите от род Демодекс, отколкото в нормалната кожа.(32–34) Остава неясно дали възпалението е причината или резултатът за тази промяна в броя на ектопаразитите. В лечебните схеми при демодекоза се използват пpoтивoпapaзитни лeкapcтвa като ivermectin и metronidazole. Поради ocoбeнocти в жизнeния цикъл нa пpичинитeля сa налoжитeлни пpoдължитeлни кypcoвe на лечение, което в някои случаи ги прави неподходящ метод. Пo вpeмe нa лeчeниeтo e пpeпopъчитeлнa eжeднeвнa cмянa нa cпaлнoтo бeльo. Тo тpябвa дa ce пepe нa тeмпepaтypa нaд 80 гpaдyca пo Цeлзий, тъй кaтo виcoкитe тeмпepaтypи ca пaгyбни зa aкapите. Ефективен метод за лечение е използването на масло от чаено дърво с неговата активна съставка – терпинен – 4 – oл. Маслото от чаено дърво е етерично масло (фигура 8), което има антисептичен ефект, ускорява процеса на заздравяване на рани и показва активност срещу рака на кожата в ранните стадии.(35) Според проучвания на Gao и сътр. и Тkojima и сътр., 50% от пациентите, третирани с масло от чаено дърво, показват подобрение във възпалителния статус, състоянието на Мейбомиевите жлези и клирънса на акарите.(19,36,37) Коо и сътр. описват понижаване броя на Demodex и подобрение в субективните симптоми при 335 индивида.(38) Маслото от чаено дърво влияе не само върху акарите от род Demodex, но със своите антибактериални, противогъбични и противовъзпалителни свойства е ефективен агент в борбата с инфекциозните причинители на блефарита.(37,39) Нe съществува специална профилактика за демодекоза, но приемът на поливитамини, а понякога и специфични средства, повишаващи имунитета, ограничаването на мазната, пържената и лютивата храна, както и подържането на добра кожна хигиена, спомага за поддържането на здравето на кожата.
През последното десетилетие има засилен интерес към ролята на хранителните добавки в лечението на различни болестни състояния. Малко рандомизирано плацебо контролирано клинично проучване показва, че омега-3 добавки, известни с противовъзпалителния си ефект в доза 6 грама (ленено масло) за 12 месеца са полезни при дисфункция на Мейбомиевите жлези и блефарит.(40)
Пациентите с хроничен блефарит често биват лекувани продължително време с антибиотици и стероидни капки, което влияе върху нормалната флора, нарушавайки хомеостатичните механизми на предната очна повърхност. Това благоприятства превръщането им в патогени, както и развитието на гъбични инфекции. (41)
Пълнo излекуване на блефарита е нeвъзмoжнo, нo може да бъде пocтигната дългocpoчнa и cтaбилнa peмиcия, пpи което кoжaтa e в cъcтoяниe нa клиничнo здpaвe. (42–44). Разработват се нови методи за лечение на блефарита – специално изработени сонди за сондиране на Мейбомиевите жлези, LipiFlow устройство, базирано на комбинираното действие на мигателните движения и топлите компреси и др.
Множество са причините, които могат да доведат до развитие на хронични промени, обхващащи предната и задната клепачни ламели. Доброто им познаване е от съществено значение за правилната и навременна диагностика. Професионалният подход при менажирането на блефарита се състои в лечение на етиологичния причинител, обучение на пациентите как да поддържат клепачната хигиена, както и тяхното всеотдайно участие в лечебния процес. Друг съществен момент е избягването на ненужно и неконтролируемо използване на медикаменти, които биха нарушили хомеостатичните механизми на предната очна повърхност, което ще намали риска от задълбочаване на настъпилите промени. Хроничните блефарити водят до нарушения в качеството на живот сред засегнатите индивиди. Новостите в технологиите спомагат за правилната диагностика, проследяване и лечение.
Библиография:
1. McCulley JP, Dougherty JM, Deneau DG. Classification of chronic blepharitis. Ophthalmology. Октомври 1982;89(10):1173–80.
2. Dougherty JM, McCulley JP. Comparative bacteriology of chronic blepharitis. Br J Ophthalmol. Август 1984;68(8):524–8.
3. Wulc AE, Dryden RM, Khatchaturian T. Where is the gray line? Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. Август 1987;105(8):1092–8.
4. Takahashi Y, Watanabe A, Matsuda H, Nakamura Y, Nakano T, Asamoto K, и съавт. Anatomy of secretory glands in the eyelid and conjunctiva: a photographic review. Ophthal Plast Reconstr Surg. Юни 2013;29(3):215–9.
5. Foulks GN, Bron AJ. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification, and grading. Ocul Surf. Юли 2003;1(3):107–26.
6. Ocular evaporation in meibomian gland dysfunction and dry eye. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 13 Юли 2018].
7. Chen W, Plewig G. Human demodicosis: revisit and a proposed classification. Br J Dermatol. Юни 2014;170(6):1219–25.
8. Humiczewska M. [Demodex folliculorum and Demodex brevis (Acarida) as the factors of chronic marginal blepharitis]. Wiad Parazytol. 1991;37(1):127–30.
9. Bernardes TF, Bonfioli AA. Blepharitis. Semin Ophthalmol. 01 Май 2010;25(3):79–83.
10. Murphy O, O’Dwyer V, Lloyd-McKernan A. Ocular Demodex folliculorum: prevalence and associated symptoms in an Irish population. Int Ophthalmol. 29 Януари 2018;
11. Martinaud C, Gaillard T, Pons S, Fournier B, Brisou P. [Chronic blepharitis: which role for Demodex folliculorum? A case report]. Ann Biol Clin (Paris). Декември 2009;67(6):701–4.
12. Rufli T, Büchner SA. T-cell subsets in acne rosacea lesions and the possible role of Demodex folliculorum. Dermatologica. 1984;169(1):1–5.
13. Bonnar E, Eustace P, Powell FC. The Demodex mite population in rosacea. J Am Acad Dermatol. Март 1993;28(3):443–8.
14. Czepita D, Kuźna-Grygiel W, Czepita M, Grobelny A. Demodex folliculorum and Demodex brevis as a cause of chronic marginal blepharitis. Ann Acad Med Stetin. 2007;53(1):63–7; discussion 67.
15. Liu J, Sheha H, Tseng SCG. Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Октомври 2010;10(5):505–10.
16. Demodex-associated folliculitis. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 14 Юли 2018].
17. Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol. Юни 1993;128(6):650–9.
18. Sattler EC, Maier T, Hoffmann VS, Hegyi J, Ruzicka T, Berking C. Noninvasive in vivo detection and quantification of Demodex mites by confocal laser scanning microscopy. Br J Dermatol. Ноември 2012;167(5):1042–7.
19. In Vivo Evaluation of Ocular Demodicosis Using Laser Scanning Confocal Microscopy | IOVS | ARVO Journals [Интернет]. [цитиран 14 Юли 2018].
20. The diagnosis and management of dry eye: a twenty-five-year review. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 13 Юли 2018].
21. Pro- and anti-inflammatory forms of interleukin-1 in the tear fluid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 13 Юли 2018].
22. Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 13 Юли 2018].
23. Sullivan BD, Evans JE, Dana MR, Sullivan DA. Influence of aging on the polar and neutral lipid profiles in human meibomian gland secretions. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. Септември 2006;124(9):1286–92.
24. Efficacy of topical cyclosporin 0.05% in the treatment of posterior blepharitis. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 13 Юли 2018]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16503775
25. The role of tetracycline in chronic blepharitis. Inhibition of lipase production in staphylococci. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 13 Юли 2018]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1917401
26. The effect of low-dose doxycycline therapy in chronic meibomian gland dysfunction. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 13 Юли 2018]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16491814
27. Dadaci Z, Kılınç F, Ozer TT, Sahin GO, Acir NO, Borazan M. Periodic acid–Schiff staining demonstrates fungi in chronic anterior blepharitis. Eye. Декември 2015;29(12):1522–7.
28. Blepharitis in the United States 2009: a survey-based perspective on prevalence and treatment. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 11 Юли 2018]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19383269
29. Luchs J. Efficacy of topical azithromycin ophthalmic solution 1% in the treatment of posterior blepharitis. Adv Ther. Септември 2008;25(9):858–70.
30. Blepharitis PPP – 2013 [Интернет]. American Academy of Ophthalmology. 2013 [цитиран 11 Юли 2018]. Available at: https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/blepharitis-ppp–2013
31. Driver PJ, Lemp MA. Meibomian gland dysfunction. Surv Ophthalmol. Април 1996;40(5):343–67.
32. Karincaoglu Y, Tepe B, Kalayci B, Atambay M, Seyhan M. Is Demodex folliculorum an aetiological factor in seborrhoeic dermatitis? Clin Exp Dermatol. Декември 2009;34(8):e516-520.
33. Moravvej H, Dehghan-Mangabadi M, Abbasian M-R, Meshkat-Razavi G. Association of rosacea with demodicosis. Arch Iran Med. Април 2007;10(2):199–203.
34. Georgala S, Katoulis AC, Kylafis GD, Koumantaki-Mathioudaki E, Georgala C, Aroni K. Increased density of Demodex folliculorum and evidence of delayed hypersensitivity reaction in subjects with papulopustular rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV. Септември 2001;15(5):441–4.
35. Pazyar N, Yaghoobi R, Bagherani N, Kazerouni A. A review of applications of tea tree oil in dermatology. Int J Dermatol. Юли 2013;52(7):784–90.
36. In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 14 Юли 2018].
37. Gao Y-Y, Di Pascuale MA, Elizondo A, Tseng SCG. Clinical treatment of ocular demodecosis by lid scrub with tea tree oil. Cornea. Февруари 2007;26(2):136–43.
38. Koo H, Kim TH, Kim KW, Wee SW, Chun YS, Kim JC. Ocular surface discomfort and Demodex: effect of tea tree oil eyelid scrub in Demodex blepharitis. J Korean Med Sci. Декември 2012;27(12):1574–9.
39. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Management and Treatment of Meibomian Gland Dysfunction [Интернет]. [цитиран 11 Юли 2018].
40. The Role of Omega-3 Dietary Supplementation in Blepharitis and Meibomian Gland Dysfunction (An AOS Thesis) [Интернет]. [цитиран 13 Юли 2018].
41. Hossain P, Konstantopoulos A. Blepharitis: remains a diagnostic enigma. A role for tea tree oil shampoo? Eye. Декември 2015;29(12):1520–1.
42. Hirsch-Hoffmann S, Kaufmann C, Bänninger PB, Thiel MA. Treatment options for demodex blepharitis: patient choice and efficacy. Klin Monatsbl Augenheilkd. Април 2015;232(4):384–7.
43. Salem DA-B, El-Shazly A, Nabih N, El-Bayoumy Y, Saleh S. Evaluation of the efficacy of oral ivermectin in comparison with ivermectin-metronidazole combined therapy in the treatment of ocular and skin lesions of Demodex folliculorum. Int J Infect Dis IJID Off Publ Int Soc Infect Dis. Май 2013;17(5):e343-347.
44. Topical Ivermectin in the Treatment of Papulopustular Rosacea: A Systematic Review of Evidence and Clinical Guideline Recommendations. – PubMed – NCBI [Интернет]. [цитиран 14 Юли 2018].
45. Spickett SG. Studies on Demodex folliculorum Simon. Parasitology. 1961;51:181–92
.
