Брой 12/2020
Д-р. М. Димова, Акад. д-р П. Василева, д.м.н
СОБАЛ „Академик Пашев“ – София
Във времето на социална изолация и лоши новини зачести едно заболяване, наречено централен серозен хориоретинит.
Въведение:
Централният серозен хориоретинит (CSR) е идиопатична ретинопатия, която предизвиква нарушение на централното зрение. Засяга и двата пола, като съотношението мъже:жени е от 3 до 6 към 1 в полза на мъжете. Пациентите най-често са подложени на стрес или употребяват кортикостероиди по повод на друго заболяване – артрит, бронхиална астма и други. Ендогенeн рисков фактор e хиперкоритицизмът (синдром на Къшинг, бременност), екзогенен – употребата на стероиди: интравенозна, перорална, инхалаторна.
Оплакванията са от безболково замъгляване на зрението на едното око, както и от различно по интензитет петно в центъра на зрителното поле. Пациентът съобщава, че вижда предметите замъглени и разкривени. Нарушена е и контрастната чувствителност.
Съществуват две форми на CSR: остра (класическа) и хронична.
Клиника:
При това заболяване се засяга макулата – най-важната част от ретината. Тази зона отговаря за четене, писане, фини детайли и цветното зрение. Клинично се наблюдава субретинална течност, поради повишен пермеабилитет на хориокапиляриса, което води до надигане (отлепване) на невросензориума, а в част от случаите и на ретиналния пигментен епител (РПЕ). Има точка на изтичане, която се вижда при флуоресциновата ангиография. Засягането често е суб- или парафовеоларно. Резорбцията на течността води до атрофични промени на РПЕ, а най-сериозното усложнение е хориоидална неоваскуларна мембрана.
Етиология:
Етиопатологията на наличната субретинална течност не е добре изяснена.
Най-често споменаваната теория изказва предположение за съдова дисрегулация. Това води до повишен пермеабилитет на ниво хориокапилярис и слабост в структурата на Бруховата мембрана. Тези вазомоторни нарушения се дължат на повишен тонус на симпатикуса.
Предполага се и дисрегулация на ниво ретинален пигментен епител (РПЕ). Пигментният епител на ретината е част от външната кръвно-ретинна бариера и има важна роля в активния транспорт на течност между ретина и хориоидея и за дехидратацията на субретиналното пространство.
Изказана е и тезата , че ретината и хориоидеята са минералкортикоид-чувствителни и високите нива на алдостерон водят до оток в тези структури.
Обсъжда се и възпалителен процес, дължащ се на хронична инфекция с хеликобактер пилори.
Клиника:
Зрението може да бъде засегнато в различна степен.
Клинично се наблюдава була във фовеолата, но може да има точки на изтичане и в друга част на макулата.
1. Флуоресцинова ангиография – ФА. С този метод се открива точката на изтичане и ако не е във фовеолата може да се направи аргон лазер (АЛК) в съответната зона.
2. Оптична кохерентна томография (ОСТ) – показва промените на микроструктурно ниво, степента на оток в микрони и е неинвазивен и безвреден метод за контрол и проследяване.
Лечение:
При хронична форма, а и за да се намали риска от хронифициране на CSR, се използва следната терапия:
1. НСПВ капки. Ние използваме: Диклоабек, Йелокс, Кеторолаг вижън, Неванак- 2 по 1 к .
2. Спиронолактон, табл. 25, 50, 100 мг. Доза 2 по 1 табл. от 50 мг. Прием – сутрин и на обяд, заради диуретичната функция
3. Еплеренон (Кардитръс) – селективен алдостеронов блокер – 25 и 50 мг табл. Препаратът понижава кръвното налягане. Уместно е дозата да се титрира : 1 x 1 т. oт 25 мг за 3 дни и да се премине към пълната доза 2×1 т. за дълъг период от време.
Двата препарата са калий-съхраняващи диуретици. Могат да доведат до гинекомастия и до хиперкалиемия.
4.Редуциране на стреса.
Лечението e продължително.
В част от случаите може да се подобри и спонтанно за няколко месеца. Дава се и решетка Амслер за самонаблюдение.
Клиничен случай:
Мъж – СЗР, 43 г. По професия – ръководител на строителна бригада, ежедневно подложен на стрес. С астма от години—на инхалаторна терапия с кортикостероиди.
Оплаква се, че от няколко дни вижда тъмно петно пред дясно око (ДО).
Зрителна острота преди лечението: v o d=0,3 с-1,0д.цил/90=0,5+
ОСТ изображения в хода на терапията.
Вижда се отлепване на пигментния епител (РПЕ) и серозно надигане на невросензориума.
Проведе се терапия с:
1. Спиронолактон, таблетки от 50 мг. Доза 2х1 табл.
2. Йелокс 2х1 к. в дясно око.
3. Самопроследяване с решетка на Амслер.
След два месеца на терапия зрителната острота бе напълно възстановена:
v o d=0,3 с-1,0д.цил/90=1,0
Продължава самонаблюдението с решетка на Амслер.
Заключение Някои пациенти могат да имат само един епизод през живота си, но при други може да стане хронично, рецидивиращо състояние, което да се усложни с хориоидна неоваскуларна мембрана-CNV.
В дългосрочен план прогнозата е добра, но при хроничните форми може да се наблюдава изтъняване на невросензориума, географска атрофия, хориоидална неоваскуларна мембрана(CNV).
Необходимо е намаляване на стреса и самопроследяване с решетка на Амслер.
Книгопис:
1. Kitzmann AS, Pulido JS, Diehl NN, Hodge DO, Burke JP. The incidence of central serous chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980-2002. Ophthalmology 2008;115(1):169-173. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18166410
2. Carvalho-Recchia CA, Yannuzzi LA, Negrao S, Spaide RF, Freund KB, Rodriguez-Coleman H, Lenharo M, Iida T. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy. Ophthalmology 2002;109(10):1834-1837. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359603
3. Quillen DA, Gass DM, Brod RD, Gardner TW, Blankenship GW, Gottlieb JL. Central serous chorioretinopathy in women. Ophthalmology 1996;103(1):72-79. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8628563
4. Yannuzzi LA. Type-A behavior and central serous chorioretinopathy. Retina 1987;7(2):111-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3306853
5. Cunningham ET, Jr., Alfred PR, Irvine AR. Central serous chorioretinopathy in patients with systemic lupus erythematosus. Ophthalmology 1996;103(12):2081-2090. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9003342
6. Ch.Vidinova, P. Guguchkova, Tz.Dimitrov-new approaches in treatment of central serous chorioretinopaty-firs results from the usage of carditrust /eplerenone/, Bulgarian review of ophthalmology,
