Брой 1/2014
Клинично наблюдение на пациенти с хипертония и диабетна ретинопатия
Проф. д-р Хр. Групчева д.м.н, д-р Т. Маринова,
д-р В. Иванчева, д-р Р. Тошев
Резюме
Цел: Да се наблюдават микроструктурните промени в лимбалното кръвообрaщение и съдовия пермеабилитет при пациенти със захарен диабет преди, по време и след четириседмично лечение с Ентан (дозировка 2х1).
Увод
Диабетът е една от водещите причини за слепота и намалено зрение. Двата основни симптомокомплекса, които нарушват деликатното очно кръвоснабдяване, са микросъдова оклузия и микросъдово изтичане. Като резултат от тях се проявяват измененията на ниво ретина, характерни за непролиферативната диабетна ретинопатия, а именно малки кръвоизливи (точковидни и перести), твърди ексудати, микроаневризми и оток с различна степен и локализация. Отокът в макулата е основната причина за промяна и намаление на зрението. В последните години все по-голямо внимание се обръща на повлияване на кръвообращението с цел намаляване на отока. В тази връзка има няколко проспективни проучвания, които доказват ефекта на анти-VEGF лечението върху намаляване на отока в макулата и подобряване на зрителната острота. Този тип лечение към момента се прилага само интрабулбарно (инжекция в очната ябълка) и носи известни рискове като всяка вътреочна операция и апликация. Това го прави неоправдано, когато се касае за профилактика. Това е вероятната причина много компании да се насочват към медикаменти за перорално приложение, подобряващи реологията на кръвта и особено микроциркулацията. При пациенти с диабет това има двойно предимство – освен че са неинвазивни, пероралните медикаменти подобряват съдовата циркулация в целия организъм.
Съдовете в окото са видими с помощта на прецизната офталмологична апаратура и това е предимство по отношение на оценката на микроциркулацията, например във вътрешните органи (сърце, бъбреци), но качествената оценка е твърде субективна. Съществуват методи за количествена оценка на ретиналната циркулация, но на този етап те са строго експериментални и налични само в научно-изследователските лаборатории. Това беше мотивацията на нашия екип да използва клинична методика за индиректна оценка на съдовите промени след приложение на пероралния медикамент Ентан. Тъй като всички съдове на окото (конюнктивалните, увейните и ретиналните) са клонове на вътрешната каротидна артерия, ние си позволихме да използваме промените на конюнктивалните съдове на микроструктурно ниво, оценени с конфокална микроскопия на живо за индиректна оценка на ретиналното кръвообращение. Не е твърде смело да се предположи, че този ефект е идентичен и върху микроциркулацията на останалите органи.
Конфокалната микроскопия на живо е иновативна методика с резолюция 1 микрон, позволяваща наблюдение на клетъчно ниво. Нейната еволюция от светлинна до лазерно сканираща позволи използването и за наблюдение на непрозрачни тъкани като клепачи и конюнктива. Уникална е възможността за заснемане на микроциркулацията както на статична снимка, така и под формата на видеофилм. Това беше използвано в настоящото клинично проучване като уникална възможност за определяне скоростта на еритроцитите преди и след приложение на Ентан.
Вземайки под внимание всички възможни фактори, повлияващи методиката на проучването и неговата хипотеза, си поставихме за цел да се наблюдават микроструктурните промени в лимбалното кръвообращение и съдовия пермеабилитет при пациенти със захарен диабет преди, по време и след четириседмично лечение с Ентан (дозировка 2х1).
Материал и методи:
В проучването бяха включени общо 21 пациента със захарен диабет тип 2 на средна възраст 62 години (52-71). Повечето пациенти 16 са жени. Всички пациенти провеждат лечение на диабета с перорални медикаменти или инсулин и с възможност за домашно проследяване на нивото на кръвната захар. Пациенти с денонощни промени в нивото на кръвната захар над 10 mmol/l и такива с кръвна захар над 15 mmol/l бяха изключени от проучването. Пациентите бяха с липсваща или минимална (единични микроаневризми и микрохеморагии) диабетна ретинопатия, без оток в макулата. Коригираната зрителна острота на всички пациенти беше над 0.6 за всяко око. Пациентите със съпътстващи очни заболявания и патология бяха изключени от проучването. Всеки пациент, отговарящ на включващите критерии и подписал информирано съгласие, е получил Ентан за 2 седмици и освен пълен офталмологичен преглед му е направена конфокална микроскопия на живо (виж по-долу). Пациентите са прегледани на 2-та седмица отново клинично и с конфокална микроскопия, като са получили медикамент за още 2 седмици. Последният преглед е максимум 2 дни след приключване на приема на медикамента.
Клиничният преглед на всеки пациент включва изследване на зрителна острота със стандартна таблица и корекция, биомикроскопия и фундобиомикроскопия, и изследване с лазерен конфокален микроскоп на живо на предна очна повърхност. Лазерната конфокална микроскопия е извършена чрез стандартна методика, като следва: Лазерната конфокална микроскопия на живо е извършена на всички субекти с ново поколение лазерен конфокален микроскоп HRTII-RCM (Heidelberg Retina Tomograph II – Rostock Cornea Module, Heidelberg Engineering GmbH, Germany). Работата на микроскопа се базира на диоден лазер от клас I (λ =670 nm), резолюцията е 1µm и 4µm (съответно латерална и вертикална), увеличението е до 800 пъти. При изследването е приложен гел (Corneregel, Bausch&Lomb GmbH, Germany) като свързващ агент между апланационната шапка и лещата на обектива. Окото е анестезирано с една капка Alcain (0,5% collyrе, Alcon), след което е поставен Tomo-Cap и е насочен към съответната конюнктивална зона при екстремна позиция на погледа. Пациентът е поставен срещу апарата така, че брадата и челото да са поставени стабилно върху фиксационната шина. (фигура 1) При спазване на всички правила са намерени конюнктивалните съдове. За качествена оценка на съдовете са използвани изображения от горният лимб, тъй като там протекцията на клепача е най-добра и това елиминира въздействието на фактори на околната среда. Изображенията са центрирани по стандартна методика и един екзаминатор е подбрал по 3 изображения и 1 филм от трите последователни изследвания (0, 2 и 4 седмица). Оценката е извършена от други двама екзаминатори. Качествената оценка е за промяна в съдовия калибър, рехавостта на тъканите (оток) и наличие на възпалителни клетки. Оценката е извършвана по тристепенна скала (0 липсават данни, 1 възможно е да има промяна, 2 има видима промяна). Количественото измерване на скоростта на еритроцитите е извършено от един екзаминатор по утвърдена от нас методика и е преизчислено в мм/сек.
Проучването е част от проекта за микроструктурен анализ с конфокална микроскопия, одобрен от локалната етична комисия.
Резултати:
Качественият анализ показва липса на значима промяна в съдовия калибър (средна оценка 0,4) след 2 седмици и намаляване на диаметъра на съдовете след 4 седмици (средна оценка 1.2). Репрезентативни клишета са показани на фигура 2. Рехавостта на тъканите намалява забележимо още през 2-та седмица (средна оценка 0.9), като промяната през 4-та седмица е още по-значителна (средна оценка 1.2). Ярките, плеоморфни клетки, приемани от други изследователи и нашият екип за възпалителни, показват значима редукция и на 2-та и на 4-та седмица с резултати съответно: средна оценка 0.7 и средна оценка 1.3.
Количественият анализ, извършван върху кратките филми, се състои в засичане на времето на 1 белязан еритроцит за изминаване на определено разстояние. За всеки съд са изследвани три еритроцита и средните скорости са представени като мм/сек. Отчетената скорост за цялата група от 21 пациента/42 очи е както следва: базова (0.36-0.91мм/сек, средно 0.56 мм/сек), на 2-та седмица (0.42-1.21мм/сек, средно 0.77 мм/сек), на 4-та седмица (0.44-1.12мм/сек, средно 0.82 мм/сек).
Дискусия:
Добре известно е, че конюнктивални и церебрални съдове имат сходен ембриологичен произход, с подобни структурни и физиологични характеристики. Булбарната конюнктива е една от малкото области, в които кръвния поток в периферната съдова система може да бъде пряко и неинвазивно наблюдаван в динамика. По литературни данни, морфологичните промени в конюнктивата корелират с различни системни заболявания. Подходите за оценка обичайно са базирани на фотографски техники, които имат важни недостатъци. Проучване на Jiang H. и съавтори в Израел проследява малките кръвоносни съдове на конюнктивата с цел прогнозиране на развитието и хода на системни съдови заболявания, засягащи централната нервна система (ЦНС). Авторите използват ретинална камера (RFI, Optical Imaging Ltd, Реховот, Израел), за да отчетат скоростта в съдовете на конюнктивата и да направят корелация с ретиналния съдов ток. Изследвани са 5 индивида, които носят контактни лещи в едно око. Скоростите на кръвотока в темпоралната конюнктива са 0.86 ± 0.08 (средно ± SD , мм / сек) за здраво око и 0.99 ± 0.11 мм за окото с контактната леща. Проучване на Koutsiaris AG и съавтори показва зависимост на кръвотока в конюнктивалните съдове от сърдечния цикъл. Друго проучване на същия автор изследва кръвотока в прекапилярните конюнктивални артериоли на 30 очи. Измереният диаметър на предкапилярните артериоли е от 6 до 12 микрометра в диаметър, а аксиалните скорости варират от 0.4 до 5.84 mm / сек.
В настоящото проучване в група от 21 пациента (42 очи) е измерена базова скорост 0.36-0.91мм/сек, средно 0.56 мм/сек при това с помощта на иновативен подход и използване с лазер сканираща конфокална микроскопия на живо. Предимство на методиката е, че освен скоростта на еритроцитите, тя отчита и състоянието на перивазалните тъкани. При конкретната група с диабет бе установено наличие на разрехавяване, вероятно оток и инфилтрация с клетки с вероятен възпалителен характер.
Логичен е въпросът има ли значение калибъра на съдовете и какъв е реално той в нормални очи. Koutsiaris AG и съавтори правят измервания на 104 конюнктивални съда на 17 нормални доброволци. Измерванията са направени с биомикроскоп-базирана система за изображения от посткапилярна страна на булбарна конюнктива и установява калибър от 40 до 426 микрометра. Вариациите на профила на скоростта с диаметър е била взета предвид, като се използва функцията за профила фактор. Отчетени са максимална скорост от 9.55 N / m и минимална от 0.28 N / m. Авторите доказват забавен ток в съдовете с по-малък калибър. Това обяснява микросъдовата оклузия, като основен елемент на диабетната ретинопатия. Хипотетично ускоряването на кръвния ток би било важна профилактична мярка за развитие на микрооклузивния синдром.
Настоящото проучване показа, че на 2-та седмица след приемане на 2х1 капсула Ентан кръвотока се ускорява средно 0.77 мм/сек (0.42-1.21мм/сек,), като тази тенденция се запазва и през 4-та седмица (0.44-1.12мм/сек, средно 0.82 мм/сек).
Възниква логичния въпрос, можем ли да се доверим на конфокалната микроскопия на живо и да направим солидни заключения. Nguyen TH и съавтори използват лазер сканираща конфокална микроскопия, за да отчетат левкоцитарната съдова адхезия при пациенти, носещи контактни лещи с ниско ДК. Те заключават, че това е най-достоверната методика за изследване на конюнктивалното кръвообращение.
Нашият опит показва, че лазерната сканираща конфокална микроскопия е неинвазивен и достоверен метод за анализ на конюнктивалните съдове, както морфологично (калибър, стена и периваскуларно пространство), така и функционално (проследяване и измерване на кръвния ток).
Настоящото проучване е без аналог в публикуваната литература, като при него се използват предимствата на конфокалната микроскопия с цел да се отчете директният ефект от приложението на медикамента Ентан в дозировка 2х1. От характеристиката на препарата научаваме, че Ентан подобрява кръвоснабдяването на ретината, крайниците, ушите и мозъка, заздравява колагена и еластина и укрепва стените на кръвоносните съдове. Препаратът има противовъзпалително действие, като ускорява циркулацията на периферната кръв и лимфата. Предотвратява адхезията на тромбоцитите и има антиоксидантно действие. В това проучване с помощта на конфокална микроскопия се измери ускоряване на кръвния ток, наблюдаваха се позитивни структурни промени и намаляване на възпалителната инфилтрация в конюнктивата. Това са достатъчни доказателства на микроструктурно ниво, които могат да се отнесат емпирично и към сходни структури като ретинално и мозъчно кръвообращение. Методиката може да се използва и в клиничната практика за проследяване на отделни случаи и титриране на тяхната терапия.
Заключение:
Употребата на Ентан 2х1 подобрява кръвния ток на ниво лимбално кръвообращение, намалява значително съдовата пропускливост и въздейства благоприятно на кръвния вискозитет. Това подобрение, както е доказано от предишни проучвания, корелира с подобрение на цялостното кръвоснабдяване на окото. Следователно настоящото проучване дава солидни доказателства на микроструктурно ниво за подобряване на очното кръвообращение при пациенти с диабет, прилагащи Ентан в дозировка 2х1. Поради характеристиките на препарата и високия профил на безопасност той е подходящ като профилактична, адитивна и терапевтична мярка при пациенти с различни стадии на диабетна ретинопатия.
