Брой 8/2017
Д-р Б. Петрова, акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев“ – София
Въведение
Броят на болните от диабет в световен мащаб е 422 млн. по данни на СЗО за 2014 г. (180 млн. През 1980 г.) /1/. В България заболяването се среща в 9,6% от населението над 20-годишна възраст. /9/
Диабетната ретинопатия е микроваскуларно усложнение на диабета и се среща в около 35% от болните /2/. Множество ангиогенни стимулатори и инхибитори участват в патогенезата на заболяването, като съдово-ендотелният растежен фактор (VEGF) е от основно значение./8/ Съществуват два основни типа диабетна ретинопатия – непролиферативна (НПДР) и пролиферативна (ПДР). Главен отличителен белег между двата вида е наличието – при пролиферативната, или отсъствието – при непролиферативната, на патологични неоваскуларни кръвоносни съдове (ретинална неоваскуларизация) /8/. Непролиферативната диабетна ретинопатия бива лека, умерено тежка и тежка в зависимост от наличието на клинични признаци като микроаневризми, ретинални хеморагии, липопротеинови отложения (твърди ексудати), изменения във венозната стена (вид на броеница), акумулиране на невронални остатъци във вид на бели петна в слоя на нервните влакна (меки ексудати), наличие на артериоло-венуларни шънтове до зони на капилярна хипоперфузия (интраретинални микроваскуларни абнормалности), артериоларно стесняване или дори облитерация при значителна исхемия./8/
Когато в повече от една четвърт от площта на ретината няма перфузия, съществува висок риск от развитие на пролиферативна диабетна ретинопатия. Тя се характеризира с образуване на преретинални патологични неосъдове с фиброзен скелет върху папилата на зрителния нерв или на около папилен диаметър разстояние от нея (NVD), или с неоваскуларизация другаде в ретината (NVE).
Може да се наблюдават неосъдове на ириса (рубеоза), което е свързано с висок риск от развитие на неоваскуларна глаукома./8/ Диабетният макулен оток (ДМО) е основна причина за загуба на зрение при диабет /2/ и засяга 3,5% от болните над 40-годишна възраст /3/. Честотата му зависи основно от продължителността на диабета, типа – 1-ви (27% след 9 г. давност), 2-ри тип (25,4% при инсулинотерапия и 13,9% при перорална терапия), гликемичния контрол, контрола на кръвното налягане /2/,/4/. Отокът на макулата е резултат от нарушаване на кръвно-ретинната бариера и натрупване на плазма и липиди в задния полюс /2/. ДМО бива фокален и дифузен и може да се наблюдава при НПДР и ПДР. При акумулиране на течност централно, фовеолата добива кистичен вид – кистовиден макулен оток, който най- добре се онагледява чрез оптична кохерентна томография (ОСТ) и флуоресцеинова ангиография (ФА).
Пациентите се оплакват от замъгляване на зрението и понижение на зрителната острота, изкривяване на образите, намален контраст.
В основата на лечението на диабетната ретинопатия стои лазерната фотокоагулация в различен режим на приложение според стадия на заболяването. С нея най-общо се цели унищожаване на зоните на ретинална исхемия, продуциращи съдопролиферативни агенти, както и ограничаване изтичането на плазма и липиди от микроаневризми и от патологично променената капилярна мрежа. /8/
През последните години с голям успех се прилагат медикаменти интравитреално в случаите на ДМО. Това са различни видове anti-VEGF и стероидни препарати. Тяхното действие е насочено срещу вазопролиферативните (основно VEGF) и възпалителни фактори. /8/
Редица рандомизирани, контролирани проучвания доказват, че anti-VEGF медикаментите са по-ефективни от фокален лазер в случаите на ДМО с централно засягане (VISTA, VIVID, DRCR, READ2, RIDE, RISE, DAVINCI). /8/
За да оценим нашите резултати от терапията на ДМО с централно засягане с интравитреално приложени anti-VEGF и стероидни препарати, проведохме клинично наблюдение за период от 6 месеца. Включени бяха всички последователни пациенти с ДМО с централно засягане за периода януари – юни 2016 г., които са лекувани с интравитреални anti-VEGF (aflibercept , bevacizumab) и стероидни препарати (triamcinolonе, dexamethasone имплант). При всички пациенти е изследвана зрителната острота (ЗО) и централната макулна дебелина ( ЦМД в mkm) чрез ОСТ.
Общо 51 oчи на 34 пациенти (16 жени и 18 мъже) са включени в проучването. Средната възраст на пациентите е 63 години (31-84 год). Диагностицирани са с диабет средно преди 15 год. (3-34 год.) – II тип диабет при 33 пациенти, I тип при една пациентка; инсулинотерапия се провежда при 6 пациенти (17,6%). Пролиферативна диабетна ретинопатия се наблюдава при 11 пациенти (32,4%), а при останалите 23 (67,6%) – различен стадий на НПДР. Проведена бе лазертерапия при всички пациенти с ПДР и в случаите на напреднала НПДР (общо 32 пациенти). Средният брой интравитреални апликации за всяко око е 4,5 (1-14) с режим на приложение ,,при нужда’’(PRN). Общо 31 очи (60,8%) са лекувани само с anti-VEGF препарат (I група) – aflibercept и/или bevacizumab, а 20 очи (39,2%) са получили комбинирана терапия (II група) – anti-VEGF и стероид (triamcinolone, aflibercept, bevacizumab и dexamethasone интравитреален имплант /1 око/).
Резултати
Лечението с anti-VEGF препарати на ДМО с централно засягане води до по-добри функционални резултати (по-голямо средно подобрение на ЗО) спрямо комбинираното лечение. Това може да се обясни с по-ниската начална ЗО при по-голям оток във втората група, както и с по-голямата честота на настъпилите усложнения във втората група. /5/, /6/ Лечението с anti-VEGF препарати води до по-лош анатомичен резултат (по-малко средно намаление на ЦМД) спрямо комбинираното лечение. Вероятно това се дължи на по-ниската начална ЦМД в първата група (по-малък оток преди терапията). /6/, /7/ При по-ниска начална зрителна острота (<0,1) препоръчваме приложение на aflibercept, а при по-голям начален макулен оток (ЦМД >400mkm) – кортикостероиден препарат.
Най-често наблюдаваните усложнения по време на лечението са развитие на катаракта /2 очи от I група и 4 очи от II група/ и повишаване на вътреочното налягане (ВОН), налагащо антиглаукомна терапия /4 очи от II група/. Поради по-висок риск от развитие на катаракта и глаукома интравитреално, приложените стероиди се препоръчват предимно при псевдофакични пациенти с нормално ВОН. Dexamethasonе е по- малко липофилен спрямо triamcinolone и се натрупва в по-малка степен в трабекуларния апарат и в лещата, което е свързано с по-ниска честота на описаните усложнения. /2/, /6/
Клиничен случай
Мъж на 56 год. с НИЗЗД от 17 год. Проведена е лазерна фотокоагулация на двете очи по повод тежка НПДР. Пациентът е с установен ДМО на двете очи през февруари 2016. Направени са 4 интравитреални апликации на bevacizumab в лявото око и една в дясното око. Началната зрителна острота на дясното око е 0,7, а на лявото око – 0,6. След лечение зрителната острота на дясното око се подобрява до 0,9, а на лявото око до 0,7. Дебелината на макулата на дясното око намалява с около 163mkm, а на лявото око – с 403mkm.
Заключение
Необходим е интердисциплинарен подход за лечение на усложненията от диабета.
ДМО е тежко хронично заболяване, изискващо продължително лечение и проследяване.
Нашият опит с 34 пациенти показва, че интравитреалната фармакотерапия на ДМО с централно засягане осигурява добра зрителна рехабилитация.
Литература
1. Global report on diabetes- World Health Organization, Geneva, 2016. 2.Das et al.- Diabetic Medema: Pathophysiology and Novel Therapeutic Targets; Ophthalmology July 2015,; 122:1375-1394 3.Do et al. – Intravitreal Aflibercept Injection in Diabetic Macular Edema Patients with and without Prior Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment: Outcomes from the Phase 3 Program.- Ophthalmology 2016 Apr;123(4):850-7 4.Chen et al. – Burden of illness of diabetic macular edema: Literature review; Current Medical Research and Opinion 26(7):1587-97 · July 2010 5.Kriechbaum K. et al.- Intravitreal bevacizumab (Avastin) versus triamcinolone (Volon A) for treatment of diabetic macular edema: one-year results (the Diabetic Retinopathy Research Group). Eye (Lond.) 2014; 28:9-15 6 . Mark C. Gillies et al. – A Randomized Clinical Trial of Intravitreal Bevacizumab versus Intravitreal Dexamethasone for Diabetic Macular Edema: The BEVORDEX Study; Ophthalmology December 2014 7. Pieramici et al.- Visual and Anatomic Outcomes in Patients with Diabetic Macular Edema with Limited Initial Anatomic Response to Ranibizumab in RIDE and RISE, Ophthalmology June 2016 8. Diabetic Retinopathy PPP, AAO, Update 2016 9. Препоръки за добра клинична практика при захарен диабет, Българско дружество по ендокринология, 2016.
