Брой 9/2013
Aкад. д-р П. Василева
СОБАЛ „Акад. Пашев” – МУ София
„For sweet things turn sourest by their deeds”
William Shakespeare
Захарният диабет е много разпространено системно заболяване и вече се превръща в световна епидемия. През последните години неговата честота нараства, като това нарастване е най-значително в страни със средни и ниски доходи на населението. Един от факторите, които го провокират е затлъстяването. Има данни че 70% от българите са с наднормено тегло, а при 30% от тях е диагностицирано затлъстяване. Съобщават се различни данни за засегнатите популации в отделните страни – за САЩ над 10% (при хората над 65 години – 27-30%). Според данни от Българското дружество по ендокринология през последните години е установено двойно нарастване на диабетиците: 2005г. – 300 000 (4,5%), 2008г. – 512 000 (6,7%), 2011г. – 635 000 (10,3%). Смята се, че при още около 4% е налице преддиабетно състояние, така че общо над 14% от населението у нас е засегнато от диабет и е застрашено от редица сериозни усложнения – нефропатия, невропатия и ретинопатия. Последни данни показват, че понастоящем в света боледуват около 300 милиона и прогнозата е да нарастнат до половин милиард до 2020 г.
У нас усложненията на диабетната ретинопатия са най-честата причина за слепота сред населението в работоспособна възраст. При наше проучване върху разпространението и причините за слепота в София и Югозападна България бе установено, че диабетът е причина за загуба на зрението при 15% от ослепелите. При скринингови прегледи / включително с документация на ретинална камера/ на 730 диабетици (регистрирани в болница Пирдоп през 1995г.), установихме наличие на ретинално увреждане при 31% от тях, като при 15% бе наложително лечение по спешност. При проведен скрининг във Варна през 1999 г. на 1000 диабетици, диабетна ретинопатия е установена при 75%, а от спешно лечение са се нуждаели 62%. За съжаление само 1/4 от проучените диабетици са били изследвани от очен лекар преди този скринингов преглед. При ретроспективен анализ на лекуваните в едно болнично заведение диабетици е установено двойно нарастване, както на хоспитализираните, така и на болните с извършена витреоретинална операция през двата сравнени периода /1998г., 2008г./
Очно увреждане се развива и при двете форми на диабет, като по застрашени са болните с диабет тип 1. И при двата типа диабет се развива хипергликемия: при тип 1 – поради липса на ендогенен инсулин (развитие на болеста в детска и младежка възраст), а при тип 2 – вследствие на намалена ефективност на ендогенния инсулин (развитие след 35-40 годишна възраст). Продължителността и вида на диабета са основни рискови фактори за развитие на диабетна ретинопатия. Диабетно увреждане се развива при около половината от болните с диабет тип 1 около десетата година след диагностицирането, а след 30-тата година – при около 90%. Диабетна ретинопатия още при откриване на диабета имат около 30% от болните с диабет тип 2, като 10 години по-късно честотата на увреждане значително нараства. Други важни рискови фактори са: нестабилно ниво на кръвната захар, повишено кръвно налягане, метаболитен синдром с различно ниво на затлъстяване. При диабетиците също има по-висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания и по-висока смъртност при съдови инциденти.
За предпазване от диабетна слепота най-важно значение имат редовното проследяване, ранното диагностициране и навременното лечение на промените в ретината. За съжаление, здравната система у нас не финансира скринингови програми и прегледи в офталмологията при диабетно болните, застрашените от диабетна ретинопатия и ослепяване. Децентрализацията, приватизацията (под различна форма), превръщането на болниците в търговски дружества, неадекватното финансиране от НЗОК доведоха до влошено диагностициране и забавяне на лечението на болните с очни усложнения от диабет. Понастоящем липсва общ регистър на болните с диабет. Данните за диабетно болните са разпръснати между общопрактикуващите лекари, ендокринолозите, офталмолозите, както и в различните болници – държавни, общински и частни. Наши опити за обхващане и предпазване от слепота на диабетиците, чрез търсене на финансиране по различни програми през последните 10 години бяха неуспешни. Предпазването от диабетна слепота е възможно само при активното сътрудничество и координация на различни администранивни и лечебни звена у нас:
– Предпазването от диабетно заболяване не е само медицински проблем, а въпрос на здравна политика за провеждане на правилен хранителен и двигателен режим, осъществявани чрез Министерство на здравеопазването и НЗОК;
– За ранната диагноза на диабета решаваща роля имат общопрактикуващите лекари, чрез осъществяване на ежегодни профилактични прегледи по изискване на НЗОК, както и ендокринолозите за провеждане на правилно и навременно лечение;
– Ранната диагноза на диабетната ретинопатия може да бъде осъществена само от офталмолозите, но ние изпитваме изключителна трудност да достигнем до диабетно болните, за да ги изследваме: необходимо е те да бъдат насочвани от ОПЛ и ендокринолози за редовни годишни очни прегледи (желателно е въвеждането на регламент от НЗОК).
Най-важно е още в началото всеки диабетик да знае, че зрението му е застрашено! Диагнозата на започнало очно увреждане – диабетна ретинопатия, може да бъде поставена само от офталмолог. Общопрактикуващите лекари не са в състояние да установят колко са увредени очите на един диабетик, затова трябва да го изпратят при очен специалист. Тук най-важна е добрата координация между всички специалисти, ангажирани с лечението на диабетно болния – личен лекар, ендокринолог, интернист, невролог, дерматолог и др. Това взаимодействие е затруднено поради липса на диабетен регистър и на административен регламент при диагностициране, лечение и проследяване на диабетно болните. Засега това се осъществява с направленията от ОПЛ. Те обаче не са достатъчни и когато питаме ендокринолозите защо не ни пращат пациенти, отговорът е: „ Талоните ни стигат само за 10-15% от всички пациенти, които имат нужда да отидат на офталмолог”. Въпреки това всеки лекар, когато преглежда диабетик трябва да му препоръча да бъде изследван от очен лекар.
Основният проблем при диабетната ретинопатия е липсата на симптоми при начално засягане на ретината. Лазерното лечение трябва да започне около 4-5 години преди да намалее зрението, тоест, когато диабетно болният още не подозира,че има ретинопатия. Намалението на зрението е много късен признак – тогава лечебните възможности са силно ограничени.
За нас, офталмолозите е потискащо и отчайващо да диагностицираме все повече болни в напреднал стадии на диабетна ретинопатия. Наскоро при нас се яви 40 годишен мъж, компютърен специалист, с късогледство без никакви оплаквания, който смяташе, че се нуждае от корекция на очилата. При него установихме напреднал пролиферативен стадии на диабетна ретинопатия с обширни кръвоизливи в очното дъно – състояние застрашаващо зрението. Изследването на кръвната захар показа екстремно високи стойности – типичен пример за късна диагноза и ограничени възможности при лечение. Офталмолозите сме безсилни, ако не успеем да обхванем със задължителни годишни прегледи всички диабетици. От гледна точка на общественото здраве е установено, че скринингът е един от най- ефективните икономически методи в медицината, тъй като е десетки пъти по-изгоден в сравнение с финансовите последствия при загуба на работоспособност, приложението на скъпо и без гаранции за успех хирургическо лечение или необходимост социално подпомагане при трайно инвалидизиране. Да не говорим за предотвратяване на лични и семейни трагедии при настъпване на слепота. От друга страна, ние офталмолозите притежаваме най-ефикасната и успешна технология: да изследваме очите, да диагностицираме диабетната ретинопатия, както и да предпазим от ослепяване, чрез съвременни лечебни методи. Да не се забравя, че лазерното лечение е по-успешно в ранен стадии, затова задължение на ОПЛ е да изпращат всички регистрирани диабетици на възраст над 12 години един път в годината за очен преглед с разширяване на зениците. Общопрактикуващият лекар трябва да поддържа добра взаимовръзка с очен специалист, за да осигури тази консултация. Той трябва и да провери дали тя е извършена и да съдейства за осъществяване на допълнително изследване или на предписаното лечение. От много важно значение е пациентите да бъдат запознати с риска за зрението и важността на годишното очно изследване. Често пациенти с напреднало увреждане споделят своето разочарование: „Ако някой ми беше казал…” Трябва да се обясни на пациента, че очното състояние може да се влоши при интеркурентно заболяване, забременяване, също и при развитие на невропатия и бъбречно увреждане. Да не се забравя също, че предразположението към диабет се унаследява. При наличие на фамилно заболяване е необходимо да бъдат изследвани всички родственици.
За съжаление за сега не са известни причините за появата на диабета и това заболяване не може да бъде предотвратено. Обществото все още подценява диабета като едно от основните социално значими заболявания. С общи усилия обаче, можем да предотвратим слепотата от диабет. Нашето поколение има много по-големи възможности в сравнение с миналия век. През 1967г. Дюк Елдер е казал: „ Диабетната ретинопати е една от най-големите трагедии в офталмологията за нашата генерация – предсказуема, но не предотвратима и относително нелечима.”
Отделният пациент също омаловажава заболяването, като смята, че е „малко болен” и не осъзнава, че е необходимо неговото активно участие в лечението от самото начало за предотвратяване на усложненията. Трябва да се обяснява на пациента, че е необходимо да намали теглото си и да промени начина си на живот. Контролът на диабета при всеки пациент е също въпрос на неговата дисциплинираност и отговорност за спазване на подходящ хранителен и двигателен режим.
Слепотата от диабет е предотвратима при:
1. Адекватно лечение на диабета
2. Избягване на големи колебания в нивото на кръвната захар
3. Контрол и лечение на повишеното кръвно налягане
4. Поддържане на нормално телесно тегло и липиден профил
5. Редовни прегледи при офталмолог за ранна диагноза и навременно лечение на диабетната ретинопатия (лазер или операция)
