Брой 2/2015
Д-р Телбизова
СБАЛОБ „ЗОРА“ – София
Диабетната ретинопатия (ДР) продължава да бъде социално значимо очно заболяване и в 21- ви век. Причините за слепота от ДР са рецидивиращи кръвоизливи, тракционно/регматогенно отлепване на ретината, неоваскуларна глаукома, макулен едем. Докато първите три се наблюдават при напредналите стадии на пролиферативната диабетна ретинопатия(ПДР), то макулният едем може да доведе до намалено зрение още при началната непролиферативна форма на диабетна ретинопатия(НПДР).
Диабетният макулен едем (ДМЕ) е основна причина за намалено зрение при пациенти със захарен диабет тип 1 и 2, и една от водещите причини за намалено зрение в развитите държави в световен мащаб. Това, както и високата му честота в популацията, определят огромното му медицинско и социално- икономическо значение.
ДМЕ представлява абнормно задебеляване на макулата ( центъра на ретината) в резултат на натрупване на интраретинeна течност и/или липопротеини. Множество фактори оказват влияние върху неговото възникване и еволюция, голяма част от които все още не са напълно установени. Съвременната терапия на заболяването може да се справи или да предотврати голяма част от патофизиологичните процеси, които влияят върху хода на ДМЕ чрез навременното им разпознаване и ранно проведено лечение.
Ранното откриване на ДМЕ , правилният подбор на лечебния метод и мониториране на резултата са предпоставка за намаляване на зрителната инвалидизация от диабетна ретинопатия.
Д иагностицирането и проследяването на ДМЕ е възможно благодарение на безконтактната стереоофталмоскопия ( с +90 D или +78 D лещи), флуоресцеиновата ангиография (ФА) и оптичната кохерентна томография ( ОCT).
Лечението на ДМЕ претърпя развитие през последните години. Освен лазертерапията, която си остана „ златен стандарт”, се появиха нови възможности за повлияване на ДМЕ: интравитреални противовъзпалителни и анти- VEGF ( васкулоендотелен растежен фактор) средства, интравитреални ензими, комбинирано лечение, хирургично лечение , генна терапия и други. Някои от тях вече се прилагат в клиничната практика, други са обект на мултицентрови клинични проучвания с цел установяване на възможно най- ефикасната и дълготрайна терапия на ДМЕ.
Прилагат се следните методи на лечение на ДМЕ:
1) Превантивно лечение- медицински контрол на хипергликемията, на системната хипертензия и хиперлипидемията
2) Лазертерапия
3) Медикаментозно лечение
• интравитреални кортикостероиди (КС ),стероидни импланти
• интравитреални анти- VEGF средства
• други лекарства – нови анти-VEGF средства с по- продължително действие, протеинкиназа С инхибитори, орални препарати и др.
4) Комбинирано лечение – лазерна фотокоагулация, предшествана или последвана от анти- VEGF средства, или комбинирана с интравитреални КС
5) Фармакологична витреолиза
6) Хирургично лечение- парс плана витректомия (ППВ)
Превантивно лечение
Медицинският контрол не само на хипергликемията, но и на системната хипертензия и хиперлипидемията, е от изключителна важност за намаляване на прогресирането на ДР и за редуциране на риска от загуба на зрение от ДМЕ.
Персистиращата хипергликемия , както и честите хипогликемични епизоди , водят до поява и задълбочаване на ДМЕ.
Според препоръките на American Diabetes Association (ADA) за 2010г. , оптимален метаболитен контрол се постига при стойност на гликозилирания хемоглобин (Hb A1C) не по- висока от 7 % . Установено е, че при ниски стойности на HB A1C , риска от развитие на ДР и ДМЕ е минимален, независимо от продължителността на диабета.
Установена е връзка между повишеното систолно артериално налягане и задълбочаването на ДМЕ. Unated Kingdom Prospective Diabetes Study (UKDPS) демонстрира позитивния ефект от контрола на системната хипертензия върху прогресирането на ДР .Според него всеки 10 mm Hg намаление на систолното налягане се равнява на 13 % понижение на общия риск за микроангиопатия.
Хиперлипидемията също се свързва с появата на макулен едем при пациенти с ДР. Установено е, че адекватното понижение на холестерола в кръвта с медикаменти ( например Simvastatin) може да доведе до забавяне прогресията на ДМЕ.
И накрая, но не на последно място, тютюнопушенето също играе роля за задълбочаване на ДМЕ, поради многобройните му странични ефекти върху кръвоносните съдове.
В обобщение, системното лечение на диабетиците трябва да включва: добър контрол на хипергликемията, поддържане на гликозилирания хемоглонин под 7%, недопускане на хипогликемични кризи, стабилизиране на кръвното налягане и контрол на липидния статус.
Лазертерапия
През 1949г. Майер-Швекерат прави първите опити за терапевтична фотокоагулация на ретината със слънчева светлина , а впоследствие с ксенонова лампа. От тогава до днес , през изминалите 60 години , лазерното лечение на ретината постепенно претърпя еволюция , ставайки все по- ефективно и безопасно.
Лазерната фотокоагулация се прилага за лечение на ДМЕ вече повече от 30 години , и все още е „златен стандарт” в тази област.
Лазерното лечение е най-ефективно, когато се приложи преди да намалее зрителната острота, т.е. трябва да започне веднага щом се установи клинично значим ДМЕ.
Класическият метод на лазертерапия е въведената от ETDRS т.нар. фокална/грид ЛФК, която се състои от 2 компонента: фокална фотокоагулация директно върху пропускащите микроаневризми с малко петно (50-100µm) , и грид-фотокоагулация на дифузно едемната и задебелена ретина с по- голямо петно (от 100 до 200µm)(фиг.2).
Медикаментозно лечение
Поради недостатъчната ефективност на лазертерапията по отношение на редукцията на ДМЕ , през последните години се прилагат алтернативни медикаментозни средства .
1) Кортикостероиди ( КС)
КС-те се прилагат за лечение на възпалителни очни заболявания от 1950г.. През последното десетилетие КС се използват за терапия и на макулна дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) , ПДР и макулен едем с различна етиология поради многобройните си положителни ефекти: противовъзпалителен, противооточен, антиангиогенен и антипролиферативен.
Съществуват различни начини на приложение на КС за лечение на ДМЕ: системно, интравитреално, субтеноново инжектиране, стероидни импланти.
Системното приложение не се използва поради многобройните общи странични ефекти на КС.
Интравитреалното приложение е най- често използваното. То има 2 основни предимства: 1) постига се по- висока конценрация на КС в задния сегмент на окото за по- дълго време поради преминаване на очната кръвно-ретинна бариера; 2) КС не предизвикват системни странични ефекти. Основният им недостатък , обаче, са локалните усложнения: повишено вътреочно налягане (ВОН) ,катаракта.
Най- често прилаганият интравитреален КС за лечение на ДМЕ, е Триамцинолон Aцетонид (TA). Продължителността на действието му е краткотрайна- около 3-6 месеца.
Друга алтернатива на честите интравитреални инжекции на ТA са т. нар. стероидни импланти , чиято цел е постигане на по- дълготраен ефект и намален риск от усложнения. Такива са Retisert, Iluvien, Ozurdex. Те се поставят в стъкловидното тяло на окото и освобождават бавно КС. Така ефекта им е от 6 месеца до 1 година.
2) Интравитреални анти- VEGF медикаменти
VEGF играе основна роля в патогенезата на ДМЕ, нарушавайки кръвно-ретинната бариера по няколко начина: уврежда здравите междуендотелни връзки на съдовете, причинява фенестрация и фрагментация на ендотелните клетки и дегенеративни промени на ендотелните базални мембрани. VEGF е и проинфламаторен фактор : причинява левкостаза на ниво съдов ендотел, капилярна оклузия и апоптоза на ендотелни клетки. В резултат на това се нарушава интегритета на ретинните микросъдове , с последваща екстравазация на плазмени протеини в екстрацелуларното пространство.
Субстанциите които блокират VEGF са въведени в практиката първоначално за повлияване на влажната форма на МДСВ. Впоследствие те започват да се използват и за лечение на ДМЕ, поради факта, че VEGF играе основна роля в патогенезата му.
Интравитреалните анти- VEGF средства, за разлика от интравитреалните КС, са с много добра поносимост и минимален риск от системни и очни усложнения. Ефектът им, обаче, върху повлияване на ДМЕ е краткотраен – около 6 седмици. Затова най-честата схема на приложение на анти-VEGF за лечение на ДМЕ , е първоначално три инжекции през шестседмични интервали, и последващи инжекции при недостатъчно подобрение на зрителната острота.
Прилагат се следните медикаменти: Pegaptanib Sodium ( Macugen), Ranibizumab ( Lucentis), Bеvacizumab (Avastin) .
3) Други медикаменти
Съвременната наука постоянно разработва нови терапевтични стратегии за борба с ДР и ДМЕ.. Някои от тях вече се използват успешно в клиничната практика, а други са в процес на клинични проучвания.
Това са нови анти- VEGF средства с по-продължително действие ( Aflibersept), генна терапия ( Bevasiranib, PF-04523655 ), имуносупресори (Sirolimus), липолитични средства (Choline Fenofibrate SLV348), протеинкиназа С – инхибитори (Ruboxistaurin), КС за локално приложение (Dexamethasone (1.5%)- очни капки), антибиотици (Minocycline) и други.
Комбинирано лечение
Комбинирането на лазертерапия с интравитреално приложение на КС или анти- VEGF медикаменти е с цел по-дълготрайно повлияване на ДМЕ с минимален брой инжекции. Най-често се прилагат една,две или три интравитреални апликации, последвани от лазертерапия.
Фармакологична витреолиза
Прилага се при тракционен ДМЕ, при който стъкловидното тяло не е напълно отлепено и предизвиква тракция върху ретината. Целта на фармакологичната витреолиза е да разкъса именно тази тракция, но не по хирургичен път, а прилагайки различни ензими. Най-големи надежди се възлагат на microplasmin (Ocriplasmin) – експериментална био- инженерна молекула със структура подобна на човешкия плазмин, участващ във фибринолизата.
Парс плана витректомия (ППВ)
Прилага се при тракционен ДМЕ ( при непълно задно отлепване на стъкловидното тяло или наличие на епиретинна мембрана), както и при нетракционен ДМЕ, неповлияващ се от лазертерапия или интравитреални препарати.
Хирургичното лечение се състои в индуциране на задно отлепване на стъкловидното тяло, отстраняване на задебелената задна хиалоидея и витреомакулната тракция, отстраняване на мембрана лимитанс интерна и пълна витректомия.
В СБАЛОБ „ ЗОРА” прилагаме следната схема на лечение на ДМЕ:
1. Една, две или три интравитреални инжекции на анти- VEGF препарат ( напр. Авастин) до спадане дебелината на едема под 250µm.
2. Проследяване на пациента, и при необходимост реинжекции, или грид-лазертерапия, в зависимост от морфологията на едема.
3. При неповлияване от анти- VEFG медикамент, апликация на интравитреален КС ( напр. Триамцинолон).
4. При неповлияване от посочените интравитреални средства и лазертерапия, оперативно лечение- ППВ.
