Брой 7/2018
Д-р В. Ставрев, Проф. д-р Н. Сивкова д.м., FEBO, Д-р Д. Колева-Георгиева, д.м., FEBO
Катедра по очни болести, Медицински Факултет, Медицински Университет – Пловдив
Университетска Очна Клиника, УМБАЛ “Св. Георги” ЕАД – Пловдив
Макулната дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ) е хронично, дегенеративно заболяване, засягащо централната част на ретината – макулата.1 МДСВ е водеща причина за прогресивно увреждане на зрителната функция в световен мащаб, като с напредване на възрастта процентът на заболеваемост се увеличава значително. Понастоящем около 10% от хората над 65 години и повече от 25% над 75-годишна възраст развиват някаква форма на заболяването.2 Етиологията на МДСВ не е напълно изяснена. Смята се, че в патогенезата на болестта оказват влияние комплексни метаболитни, функционални, генетични и екологични фактори.3 Възрастта представлява основен рисков фактор. Заболяването се среща рядко под 50-годишна възраст. Като допълнителни рискови фактори се определят расата, фамилната анамнеза и тютюнопушенето. Установено е, че рискът от МДСВ при пушачи е два до четири пъти по-висок спрямо непушачите на същата възраст.4
В клиничната практика е възприето класифицирането на МДСВ в 2 основни форми– суха и влажна. Сухата форма, известна също като неексудативна, ненеоваскуларна форма, обхваща до 85-90 % от всички диагностицирани случаи на заболяването. Основна клинична находка представляват друзите и нарушенията (хипер- и хипопигментации) в ретинения пигментен епител (RPE). Друзите са извънклетъчни депозити, разположени на ниво RPE и Брухова мембрана, в състава на които влизат различни компоненти – протеини, липиди, амилоид β. В зависимост от размера те се класифицират като малки (125µm), а спрямо очертанията и състава си – съответно като твърди, меки и конфлуиращи друзи. Краен стадий в прогресията на сухата МДСВ представлява географската атрофия (ГАHHhhh).1 Представяме собствени клинични случаи на здрав доброволеци пациент със суха форма на МДСВ.
Влажната МДСВ, позната също като ексудативна, неоваскуларна форма, се среща значително по-рядко в останалите 10-15% от случаите с МДСВ, но е причина за над 80% от слепотата, свързана със заболяването.5 Основна клинична находка се явява хориоидалната неоваскуларизация (CNV) и съпътстващите CNV усложнения – серозно, хеморагично, фиброваскуларно отлепване на RPE и невросензорната ретина, натрупване на липиди интра- и субретинално, кистоиден макулен оток и др. CNV представлява пролиферация на неосъдове и фибробласти от хориокапиляриса през дефект на Бруховата мембрана. Те достигат до RPE и/или субретиналното пространство и формират фиброваскуларен комплекс. Краен стадий в развитието на влажната форма на МДСВ е оформянето на дисциформен цикатрикс с дефинитивна загуба на зрителните функции. Представяме собствени клинични случаи на пациенти с неоваскуларна МДСВ.
МДСВ изисква ранно диагностициране и редовно проследяване на състоянието. Съществуват редица образни диагностични методи, като основни и по-важни могат да бъдат посочени:
• фундусова фотография – позволява фотодокументация на различните клинични изяви на заболяването;
• флуоресцеинова ангиография (ФА) – считана все още за “златен стандарт” при неоваскуларната МДСВ.6 Изисква интравенозно инжектиране на контраст (Sodium fluorescein), който достига до съдовете на хориоидеята и ретината. Фотодокументира се начинът на изпълването им и техният интегритет в различни фази на изследването (Фиг. 5). Съгласно ФА CNV се класифицира като класическа, окултна и смесена форма.7
• оптична кохерентна томография (OCT) – бърз, безконтактен и неинвазивен метод, осигуряващ триизмерен образ на ретината с висока резолюция.8 Представлява неизменна част в диагнозата както на сухата, така и на неоваскуларната МДСВ, доказвайки друзи, ГА, отлепване на RPE, оток и отлепване на ретината, CNV. В зависимост от разположението на CNV спрямо RPE се различават съответно тип 1 CNV (под RPE) и тип 2 CNV (над PRE).9 ОСТ позволява проследяване на процеса, както и необходимостта от ре/терапия.
• ангио-оптична кохерентна томография (Aнгио-ОСТ) – сравнително нов, неинвазивен, безконтактен образен метод, който освен присъщите за OCT качества, позволява също структурно и функционално изследване на кръвоносните съдове в ретината и хориоидеята, без необходимост от контрастно вещество.10 Ангио-OCT е бърз диагностичен метод, без нежелани реакции, подходящ при диагностицирането на неоваскуларна МДСВ, а също и при проследяване на състоянието след проведена терапия.
Заключение:
МДСВ е хронично, дегенеративно заболяване, засягащо възрастта предимно след 55 години. Представлява сериозен социален и икономически проблем в световен мащаб. Изисква ранно диагностициране и своевременно лечение. Понастоящем съществуват терапевтични възможности за повлияване единствено при неоваскуларната форма на заболяването, основно чрез инхибитори на съдовия ендотелен растежен фактор (anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF). Употребата на антиоксиданти и поливитамини (главно лутеин и зеаксентин), както и невропротектори при сухата форма, забавят в известна степен прогресията на МДСВ до крайните й стадии. Независимо от това, до този момент тази форма няма доказано ефективно лечение.
Библиография:
1. Khandhadia S, Cherry J, Lotery AJ. Age-related macular degeneration. Adv Exp Med Biol. 2012;724:15–36.
2. Klein R, Peto T, Bird A, Vannewkirk MR. The epidemiology of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2004; 137(3): 486–495.
3. Kijlstra A, Berendschot TT. Age-related macular degeneration: a complementopathy? Ophthalmic Res. 2015;54(2):64–73.
4. McCarty CA, Mukesh BN, Fu CL, Mitchell P, Wang JJ, Taylor HR. Risk factors for age-related maculopathy: the Visual Impairment Project. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1455–1462.
5. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L: Agerelated macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640–1642.
6. Novotny HR, Alvis DL. A method of photographing fluorescence in circulating blood in the human retina. Circulation. 1961;24:82-6.
7. MPSG. Subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Guidelines for evaluation and treatment in the macular photocoagulation study. Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol 1991; 109(9): 1242–1257.
8. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W et al. Optical coherence tomography. Science 1991; 254(5035): 1178–1181.
9. Freund KB, Zweifel SA, Engelbert M. Do we need a new classification for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration? Retina 2010;30:1333–49.
10. Huang S, Shen M, Zhu D, et al. In vivo imaging of retinal hemodynamics with OCT angiography and Doppler OCT. Biomed Opt Express 2016; 7:663–76
