Брой 6/2009
Д-р Анна Попова, дм
гл. асистент в детско очно отделение – Очна клиника,
УМБАЛ „Александровска“ – София
Амблиопията (Amblyopia) или така нареченото „мързеливо“ око, е социално значима очна патология в ранна детска
възраст. По правило тя засяга едното, но в редки случаи могат да бъдат засегнати и двете очи. Ако не се диагностицира своевременно, както и ако не се профилактира, или не се лекува правилно, амблиопията води до трайно
невъзвратимо намаление на зрителната острота и до смущения в бинокулярната функция, които остават за цял живот. За ранната є диагностика е необходимо симптомите да се познават от общопрактикуващия лекар, който навреме да насочи детето, независимо от възрастта му, към офталмолог.
В широкия смисъл на думата амблиопия е всяко намаление на зрителната острота, което не се поддава на оптична
корекция. В тесния смисъл на думата (и най-широко използвания) амблиопия е намалението на зрителната острота, при което няма видима анатомична причина, с която то да бъде обяснено. Терминът е известен от времето на Хипократ.
Честота
Честотата на амблиопията показва различни стойности в различните контингенти изследвани лица:
1 – 4% сред войници;
0,5 – 3,5% при деца в предучилищна възраст;
3,5 – 4% сред индивиди с очни проблеми;
2 – 2,5% сред обща популация.
Класификация
Поради различните критерии за оценка липсва единна класификация на амблиопията. В офталмологичната литература са
описани следните категории и типове амблиопия:
1. Амблиопия от „неупотреба“ (Amblyopia ex anopsia) – среща се при деца с вродена катаракта, птоза на клепача и др.
2. Конгенитална – при хипоплазия на макулата, нистагъм, тотален албинизъм, окуларен албинизъм, ахроматопсия и др.
3. Анизометропична – резултат от неадекватни сливателни (фузионни) стимули поради разлика в пречупващата сила между двете очи. Често се среща.
4. Меридионална – при високи стойности на вроден астигматизъм ≥ 1,5 диоптъра.
5. Аметропична – дължи се на различни рефракционни аномалии.
Често се среща.
6. Релативна – възниква при малка органична увреда в централната оптична зона в ретината.
7. Амблиопия при страбизъм възниква на базата на активно потискане на фовеята на отклоненото око и феномена „конфузия“. Това е най-често срещаната амблиопия, констатирана е при 64,2 % у децата със страбизъм у нас (В. Василева, 1980 г.).
Според степента на намаление на зрителната острота амблиопията бива:
1. Тежка степен (зрителна острота по-ниска от 0,1).
2. Средна степен (зрителна острота 0,1 – 0,3).
3. Лека степен (зрителна острота 0,4 – 0,8).
Според етиологията амблиопията се дели на:
1. Органична (генетично обусловена).
2. Функционална (релативна).
3. Смесени форми.
Според началото на възникване са описани следните видове амблиопия:
1. Конгенитална (нативна).
2. Амблиопия d’arret. Причинителят е започнал да действа в някой от периодите на антенатално развитие на окото (от
3-та гестационна седмица до 7- 9 лунарен месец).
3. Амблиопия d’extintion (отстранявам, извеждам от строя).
Причинителят е започнал да действа, след като е завършило функционалното развитие на окото (след 6-ия месец от раждането).
Според вида на фиксацията амблиопията бива с:
1. Устойчива фиксация (цен- трална; нецентрална).
2. Неустойчива фиксация (неустойчива нецентрална; сменяща се).
3. Без фиксация.
Нормално детското око расте и се развива до 13-годишна възраст. Освен различните антенатални фактори (генетични или
екзогенни) всяка причина от възпалителен, съдов, дегенеративен, туморен или травматичен произход в периода на постнаталния растеж на окото би могла да доведе до амблиопия. Когато е налице видима очна симптоматика (нистагъм, кривогледство,птоза на клепача, често мигане, присвиване на очите при четене или гледане, промяна в размера на
очите, промяна в цвета на зеницата, приближаване на играчката или книгата към очите, гледане на телевизия отблизо и др.), или има фамилен очен проблем (късогледство, далекогледство, астигматизъм, глаукома, катаракта и др.), родителите своевременно търсят консултация с офталмолог. Ако липсва видима очна сим-птоматика, амблиопията остава
дълго време недиагностицирана и се констатира едва при профилактичен преглед на очите (най-
често при тръгване на детето на училище).
Амблиопията при кривогледство има някои функционални особености, които трябва да се познават, да се диагностицират
навреме и да се имат предвид при избора на лечението є. Най-често зрителната острота на отклоненото око е намалена (в различна степен), налице е разстройство на пространствената монокуларна локализация, разстройство на фиксацията, разстройство в различителната способност на окото. Това са причините, поради които детето може да държи главата си наклонена към рамото, т. е. налице е вициозно положение на главата, да премижава с едното око, да има често мигане
и т.н. Диагностиката и динамиката на тези особености е в компетентността на офталмолога.
Лечение
Лечението на амблиопията е сложен, многоетапен, последователен и продължителен процес, траещ в някои случаи с години.
През 1943 г. Бангертер пръв въвежда термина плеоптика, който означава методи за лечение на амблиопията. Основната му цел е да се достигне зрителна острота 0,4, да се получи централна фиксация и нормална пространствена локализация на предметите.
Още преди да започне лечението на амблиопията, първа и основна задача е точното изследване на рефракцията с циклоплегия и прецизиране на оптичната корекция (ако е необходимо да се изчака 2-3 седмици, докато детето свикне с очилата, за да се уточни зрителната острота с корекцията).
Методи
І. Самостоятелни (основни).
1. Права оклузия – закриване с оклудор на водещото око. Оклудорът се залепва директно върху кожата над съответното
око или директно върху стъклото на очилата. Принципът е да се изключи водещото око от зрителния акт, за да се стимулира фовеоларното зрение на амблиопичното око. Права оклузия може да се започне от 6-месечна до 4-годишна възраст и да продължи до 13-годишна възраст.
На всеки 4-6 седмици се следи фиксацията. Правата оклузия продължава до получаване на устойчива фиксация. Това може да продължи при някои случаи няколко години.
2. Пенализация – за близо; за далече; тотална; пълзяща; алтернираща; селективна.
Пенализацията се прилага самостоятелно или в комбинация с други плеоптични методи. Целта е да се създаде изкуствена
анизометропия с цел да се влоши зрението на водещото око и да се накара амблиопичното око да фиксира.
3. Метод на отрицателния послеобраз по Кюперс.
Представлява дразнене на ретината със светлина при конкретни условия. Този метод
изисква добра колаборация дете – офталмолог, както и нормално психомоторно развитие на детето. Препоръчва се при
деца над 6-7-годишна възраст. Провеждат се 3 заслепявания на сеанс в продължение на 15 дни, веднъж или два пъти дневно.
4. Заслепяване на нецентрално фиксиращия участък от ретината. Провеждат се 3 заслепявания на сеанс в продължение на 15 дни, веднъж или два пъти дневно.
5. Локално дразнене на фовеолата със светлина (обичайна или моно-хроматична).
ІІ. Спомагателни.
1. Други видове оклузия (обратна, пълзяща, алтернираща).
2. Общо дразнене на ретината със светлина.
3. Упражнения с координатор.
4. Упражнения с локализатор.
5. Упражнения с коректор.
ІІІ. Плеоптика в тесния смисъл на думата – активни и пасивни методи.
При активната плеоптика на амблиопичното око се задават „работни задачи“ с използване помощта на паметта или тактилни усещания. Ако при много малки деца активната плеоптика не доведе до излекуване на ексцентричната фиксация,
се препоръчва инверсна оклузия.
При пациенти на възраст между 5 и 8 години, когато фиксацията продължава да е ексцентрична, се препоръчва пасивна плеоптика – два до три пъти дневно по 30 минути.
ІV. Лечение на амблиопията с призматична хиперкорекция.
Водещото око е с целодневна тотална оклузия, а пред амблиопичното се носи хиперкоригираща призма.
Профилактика Профилактиката на амблиопията изисква да се познаватвсички очни прояви и вероятните фактори, които могат да доведат до нея. Децата трябва своевременно да се насочват за консултативен преглед, незави-
симо от възрастта им, дори да нямат видим очен проблем. Необходимо е да се създават условия за нормалното развитие на
зрението на двете очи от рождение, както и през целия период на растежа и развитието на окото (до 13-годишна възраст). Главна роля и отговорност за това имат общопрактикуващите лекари.
