Брой 6/2009
Доц. д-р Нeли Сивкова, д-р Десислава Колева – Георгиева
Университетска очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги“, МУ – Пловдив
Отлепването на ретината е заболяване със сериозна прогноза и всеки лекар трябва да разпознава добре симптоматиката му. Подвеждащото е това, че обикновено няма болка и окото е видимо спокойно. Ако пациентът не бъде спешно хоспитализиран и хирургичната намеса не се осъществи навреме, той може да загуби безвъзвратно пострадалото око.
Отлепването на ретината се осъществява между пигментния и останалите слоеве на ретината. То бива първично (идиопатично) и вторично (последица от друго заболяване).
1. Идиопатично отлепване: втечнено стъкловидно тяло преминава през разкъсване или дупка на ретината.
Затова се нарича още регматогенно отлепване (регма – дупка).
2. Вторично:
а) тракционно – предизвикано от пролиферативни мембрани, които контрахират и отлепват ретината;
б) ексудативно – в резултат на възпалителни, съдови, туморни процеси в хориоидеята и ретината.
Идиопатично отлепване
Най-често срещано е идиопатичното (регматогенно) отлепване на ретината. За него трябва да са налице две условия:
а) разкъсване на ретината;
б) стъкловидното тяло да не е в състояние да тампонира ретината и в него да са настъпили промени, които да благоприятстват тракция на ретината. Такива промени възникват например при разводняване и задно отлепване на стъкловидното тяло.
Руптурите на ретината могат да бъдат:
- самостоятелни;
- свързани със стъкловидното тяло.
Самостоятелните дупки настъпват вследствие на изтъняване на ретината. Те са обикновено кръгли и се наричат атрофични дупки.
При руптурите, свързани със стъкловидното тяло, има клапан, който е прикрепен с брид към стъкловидното тяло. Тези разкъсвания на ретината се нари чат клапанни и имат форма на подкова или полумесец. Към руптурите, свързани със стъкловидното тяло, се отнасят и т. нар. „огаris“ или ретинни диализи, които представляват об ширни разкъсвания по огаserrata. Руптурите най-често се развиват в горнотемпоралния квадрант на ретината. На фона на отлепената
проминираща напред сивкава ретина руптурите изглеждат червени, като през тях прозира хориоидеята.
Клинична картина
Отлепването на ретината най-често се предхожда от отлепване на стъкловидното тяло. Състоянието се характеризира с типична пръстеновидна мътнина, плаваща пред окото, фотопсии и „хвърчащи мухи“. Клинично засегнатото око външно е спокойно, липсва болка. Оплакванията на пациента включват „светкавици“ и внезапно отпадане на част от зрителното
поле. В участъка, където се локализират фотопсиите (пациентите ги описват като светкавици), обикновено
се открива разкъсването на ретината. При ангажиране на макулата зрителната острота рязко намалява.
Руптурите често се придружават от хеморагии в стъкловидното тяло, които се проявяват с наличие на черни, сивкави или червеникави мътнини пред окото.
Обективно най-често се установява ниско вътреочно налягане.
Посредством индиректна офталмоскопия и фундобиомикроскопия се открива секторно, субтотално или
тотално отлепване на ретината с наличие на една или няколко дупки/ руптури.
При по-прясно отлепване ретината не е с фиксирани гънки. При по-старо отлепване тя е по-сивкава, нагъната,
често със звездовидни гънки, съдовете са налъкатушени. Това са признаци на т. нар. пролиферативна витреоре(PVR). Тя се характерзира с наличие на интравитреални, епиретинни, субретинни и интраретинни пролиферации, които оформят бридове и мембрани, теглещи и контрахиращи ретината. Има различни стадии на PVR, които трябва добре да
се познават, за да се прецени хирургичният подход.
Отлепването на ретината може да бъде плоско или булозно.
То понякога е частично и ангажира определени участъци, или е тотално – отлепена е цялата ретина. Най-често
отлепването на ретината започва от горната половина, поради което се проявява с отпадане на долната половина на зрителното поле. Когато прозрачността на очните среди е нарушена (хемофталм, катаракта) и не може да се огледа очното
дъно, диагнозата се поставя въз основа на данните от А- и Б-ехографията. От съществено значение е откриването
на точното разположение на руптурата/руптурите. Препоръчително е пациентът да се постави на първи режим със затворени две очи. Главата му трябва да бъде ориентирана така, че дупката на ретината да е поставена най-ниско. Пациентът трябва да бъде опериран във възможно най-кратък срок.
Допълнителен метод за очертаване границите на отлепването е периметрията. С нея се установява относителен скотом в зоната на отлепената ретина.
Диференциална диагноза
При ретиносхиза – разслояване въвmвътрешните слоеве на ретинатаm(плоско и булозно), скотомът е абсо-
лютен. Стените на ретиносхизата саmпрозрачни и по-рязко огра ничени. Обикновено има двустранност и симетричност в локализацията на ретиносхизата в две те очи.
При туморно отлепване (вид вторично отлепване) надигнатата ретина е неподвижна, със стръмни краища, по-тъмно пигментирана, с наличие на новообразувани кръвоносни съдове, липсва руптура. Сигурна диагноза за
туморно отлепване се поставя по-средством А- и Б-ехография, флуоресцеинова ангиография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.
Рискови фактори и предпоставки за отлепване на ретината
Една от водещите предпоставки за отлепване на ретината е късогледството и особено прогресиращото късогледство над –6 диоптъра. При тези очи ретината е много тънка, очната ос е по-голяма и тампонадата на стъкловидното тяло е недостатъчна. Това е предпоставка за възникване на руптури и атрофични дупки на ретината.
Друга предпоставка за отлепване на ретината е острото спонтанно задно отлепване на стъкловидното тяло с давност до 1 месец. Около 15 % от очите със задно отлепване на стъкловидното тяло имат една или повече руптури. Затова се препоръчва фундобиомикроскопия при възникване на пресно задно отлепване на стъкловидното тяло.
Спонтанно възникнали дупки/руптури на ретината най-често се асоциират с хеморагия в стъкловидното тяло или на ръба на руптурата. Те могат да се появят както във видимо здрава ретина, така и в зона на периферна дегенерация.
В афакични или псевдофакични очи рискът от отлепване на ретината е с около 3% по-висок от този при очи със собствена леща (факични).
Второто око при болни с отлепване на ретината е със значителен риск.
Около 10 % от факичните пациенти и около 20-30 % от псевдофакичните/ афакични с отлепване на ретината
в едното око развиват отлепване на ретината и във второто око.
Лечение
Лечението на отлепването на ретината е оперативно. При него се съблюдават два основни принципа:
откриване и блокиране на всички разкъсвания на ретината и неутрализиране на тракцията от страна на стъкловидно то тяло. Оперативните интервенции при отлепване на ретината могат да се гру пират по следния
начин:
1. Ретинопексия – тя се провежда посредством лазерна фотокоагулация (през зеницата) и криоапликация
(откъм склерата). Те се прилагат при наличие на дупка/руптура без или с малко ограничено отлепване на ретината. По този начин се предизвиква асептична възпалителна реакция, при което става срастване между невроепитела, пигментия слой на ретината и подлежащата хориоидея.
2. Конвенционална хирургия (екстрокуларна хирергия) – чрез вгъване на склерата посредством еписклерално
пришиване на силиконова гъбичка, силиконова лента или комбинация между двете в зоната на руптурите. Цели
се постигане на екзотампонада на руптурите, с оглед да се предизвика контакт между хориоидеята и пиг-
ментния епител, от една страна, и невроепитела на ретината, от друга.
Проф. Ingrid Kreissig от Хайделбергския университет препоръчва при отлепване на ретината без изразени витреални тракции с тежка форма на PVR да се прилага т. нар. минимална хирургия, при която не се извършва дренаж на
субретинната течност, използва се дозирана криопексия и еписклерените пломби са предимно радиерно или лимбуспаралелно ориентирани само в зоната на откритата дупка/руптура.
3. Интраокуларна хирургия
– пневматична ретинопексия – стъкловидното тяло не се премахва, в него се инжектира въздух или газ.
Методът е подходящ при руптури и отлепване в горната половина на ретината;
– задна витерктомия – през три малки отвора се влиза в кухината на стъкловидното тяло, същото се из-
рязва, премахват се витреоретинните тракции и сраствания, ретината се разгъва посредством ендотампона с газ, въздух или силиконово масло. С ендолазер се барират руптурите.
Методът е приложим при първично отлепване на ретината с умерена и тежка форма на PVR, множество руптури, при хемофталм в съчетание с отлепване на ретината, тракционно отлепване на ретината и случаи на
реаблация. Понастоящем се въвежда безшевна задна витректомия – 23 gouge и 25 gouge, при която с минимална травма се постига слягане на ретината.
Задължително трябва да се оглежда периферията на ретината и на здраво то око. В голям брой от случаите се открива периферна ретинна дегенерация и дупки без отлепване на ретината, което налага незабавна обработка на засегнатите участъци с лазерна коагулация.
Прогноза
Прогнозата на оперираното навреме око е добра. Постига се от 86 до 94 % слягане на ретината с една хирургична
интервенция. Винаги се отчита сте- пента на пролиферативната витреоретинопатия. Крайният резултат е
пряко свързан с нея. При неоперирано с давност над 3 месеца отлепване с времето настъпва пълно фуниевидно
отлепване на рети ната и зрителната острота се загубва. Стига се постепенно до субатрофия на окото.
Болните с отлепване на ретината се диспансеризират и контролират периодично. Важно е да проверяват
зрителното си поле по контролен способ и да избягват физически усилия.
Общопрактикуващият лекар трябва да знае, че отлепването на ретината е спешно състояние.
Болният се хоспитализира и подготвя за оперативно лечение – по конвенционална техника с екстрабулбарен достъп или чрез парс-плана витректомия с ендотампонада от инертен газ, въздух или силиконово масло. Вторичното отлепване на ретината се лекува според причината.
