Брой 11/2010
Доц. д-р Р. Христова, д.м.
Началник клиника по очни болести – УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” – София
Очната травма е сериозен здравен проблем в цял свят. Окото представлява само 0.1% от повърхността на човешкото тяло, но травмите, свързани с него, водят до висока инвалидност и слепота.
От очна травма се засягат всички възрастови групи, като по литературни и наши данни най-голяма е честотата в млада възраст между 20 и 40 години. По висока е честотата при мъжете. У нас от очна травма средно годишно се засягат между 60 000 до 80 000 души, толкова колкото от глаукома и макулна дегенерация.
Очната травма представлява комплекс от различно съчетани очни симптоми, които са провокирани от увреждащия агент.
В зависимост от директно увредените тъкани от този агент, веднага или на по- късен етап могат да се развият и други симптоми. При проникване на инфекция впоследствие се развива бактериална инфекция, разрушаването на лещата освен развитие на катаракта може да доведе до поява на автоимунен процес. Резорбцията на некротични тъкани довежда до развитие на токсични процеси.
Химичните реакции в окото при неекстрахирани метални частици предизвикват специфичен комплекс от патологична симптоматика. Дедиференциацията на невроепителния слой на ретината, травмата на лещата, стъкловидното тяло и цилиарното тяло провокират непредсказуеми цикловитреоретинални полиферации, често асоциирани с тракционно отлепване на ретината, впоследствие хипотония и субатрофия на булба.
Вторичната глаукома, асоциирана с очната травма, има многофакторна патогенеза.
На практика няма патологичен процес в окото и очните придатъци, който не би могъл да се развие в резултат на една очна травма.
Очната травма по своята същност е социално значимо заболяване. Икономическите загуби са огромни. Те биват директни (медицински разходи) и индиректни (обезщетения, загуба на производствено време, социални помощи в случаите на инвалидизация, загуби, свързани и с придружаващите лица).
Необходими са усилия за намаляване на инвалидността и слепотата от очна травма чрез навременно и адекватно лечение, разработване на превантивни стратегии. С усилията на световната офталмологична общност в бъдеще ще бъде създаден световен регистър на очните травми, който вече функционира в много страни в света.
Обстоятелствата, при които се случват травмите, са най различни. Това са травми, получени в бита, по време на работа в производството, в селското стопанство, криминален очен травматизъм, спортен, ловен, при пътнотранспортни произшествия, по време на война или терористични атаки, както и травми в детска възраст, свързани със спецификата на дейности в тази възраст.
Съвременна терминология и класификация на очните травми
През 1996 г. американски офталмолози предлагат терминология на очните травми, позната като Birmingham Eye Trauma Terminology и стандартизирана класификация на очните травми. Те са приети от Американската академия по офталмология, Международната асоциация по очни травми, Световния регистър по очни травми и Витреоретинални асоциации.
Основен момент в класификацията е дефиницията на „стена на очната ябълка”, под което се разбира склера и роговица.
Съгласно тази класификация очната травма има 2 рамена.
1. Закрита очна травма (ЗОТ), при която няма нарушение на цялата дебелина на „стената на очната ябълка”.
ЗОТ има 2 подразделения:
1.1. Контузия – няма нарушение на цялостта на стената, но в резултат на силата на удара и деформацията на предно-заден диаметър се формират различни симптомо-комплекси като хифема, иридодиализа, мидриаза, луксация на леща и др.
1.2. Ламеларна лацерация – има разкъсване на стената, най-често ламеларно, без да има цялостно нарушение на дебелината.
2. Второто рамо от класификацията е открита очна травма (ООТ).
Тя има 2 подразделения, както следва:
2.1. Руптура – това е разкъсване на стената, (корнеосклера) в цяла дебелина, което се предизвиква от тъп предмет, което по-рано се наричаше „тъпа травма”. Като пример може да се посочи лимбалната интеркаларна руптура на типично място, много характерно за този вид травматизъм. Но може да бъде и чисто склерална или чисто корнеална руптура. При тези случаи нараняващият агент няма режеща повърхност, нито остър връх, а раната е предизвикана от силен удар от заоблен предмет, но, предизвикал деформация на очната ябълка и последваща руптура. Механизмът е „отвътре – навън”.
2. Лацерация – разкъсване на стената в цяла дебелина.
2.1. Пенетрираща травма – има входно отвърстие от остър или режещ предмет, нарушена е цялостта на корнеосклерата. В тези случаи в зависимост от дълбочината на проникване може да бъдат засегнати 1, 2, 3 или повече очни тъкани. ”Механизмът е отвън на вътре”.
2.2. Очна травма с вътреочно чуждо тяло. На практика това е частен случай на пенетриращата очна травма със задържано чуждо тяло. Но тя се групира отделно поради особености в клиничната характеристика и методи на диагностика и лечение.
2.3. Перфоративна травма. Налице е входно и изходно отвърстие. И двете рани са предизвикани от един и същ нараняващ агент.
Съществуват и други класификации, при които степента на тежест се определя по броя на засегнатите тъкани, както следва:
1. Засягане само на една тъкан.
2. Засягане на две тъкани.
3. Засягане на три и повече тъкани.
Друга класификация се базира на зони на засягане, както следва:
1. Засяга се само роговицата, включително лимба.
2. Лимба до 5 мм назад в склерата.
3. Зад предните 5 мм на склерата.
Диагностика на очните травми
Диагностиката на очните травми е комплексен процес и започва от задълбочена, прецизна анамнеза.
Следват специфични рутинни очни изследвания:
– изследване на зрителната острота, поотделно за двете очи;
– биомикроскопия;
– измерване на вътреочно налягане, като при откритите травми това става палпаторно (ориентировъчно);
– изследване на подвижността на очната ябълка;
– изследване на зенична реакция, ако това е възможно;
– изследване на зрително поле (конфронтационен) или апаратен метод, ако е възможно.
Ако при пациента се налага хоспитализация, се извършват допълнителни изследвания и консултации като:
– кръвна картина;
– рентгенография на главата, орбитите, с цел търсене на интрабулбарно чуждо тяло;
– компютърна томография;
– ядрено магнитен резонанс – при липса на метално чуждо тяло;
– консултация с алерголог, кардиолог, анестезиолог при необходимост.
– Ако е дете – консултация с педиатър.
По-късно по преценка на лекуващия лекар могат да бъдат извършени допълнително други високоспециализирани изследвания като:
– ултразвукова диагностика;
– електроретинографски изследвания;
– флуоресцеинова ангиография;
– очна скенираща томография (ОСТ).
Лечебни концепции
Зависят от вида и тежестта на очната травма.
Една голяма част от пациентите остават на амбулаторно лечение и на локално медикаментозно лечение – очни капки (антибиотици, нестероидни противовъзпалителни, кортикостероидни, епителотонични, антиглаукомни), по преценка на очния лекар.
Тези пациенти следва да бъдат поканени за контролни прегледи до стабилизиране на състоянието.
При част от пациентите се налага хоспитализация и стационарно лечение. При една немалка част от тях лечението е само консервативно (локално и общо), при друга част освен консервативно (локално и общо) се извършва и хирургично лечение. Хирургичното лечение при откритите очни травми следва да се извърши в добре екипирана клиника (отделение). Това включва (операционни зали и апаратура, микрошевен материал, подготвени специалисти).
Лечението на пациенти с очни травми често продължава и след изписването. Понякога се налага прилагане на YAG лазер при вторични мембрани, както и ексимерлазер за корекция на мътнини или астигматизъм.
В последните 15–20 години при хирургична обработка на пациенти с очни травми се прилагат съвременни хирургични техники, реконструктивна хирургия на преден очен сегмент, иридопластика в частност, усъвършенствани витреоретинални операции, модифицирани техники на кератопротезиране и др.
Тъй като всяка една очна травма е уникална като клинична картина, то и лечението е индивидуално за всеки конкретен случай.
Посттравматична рехабилитация на пациентите
След изписването пациентите с очни травми имат нужда от допълнително обгрижване от страна на близки, приятели.
Ако са останали с козметични дефекти, следва пациентът и близките да са подготвени да приемат и се адаптират към новото състояние.
Затова е необходима среща с психолог. Ако развият депресивност, тревожност свързана с травмата, е наложителна консултация с психиатър.
Част от пациентите с очни травми остават инвалиди с частична или пълна загуба на зрението на едното или двете очи. Необходимо е да им разясним възможностите за определяне на група инвалидност и да подготвим документите, като им разясним плюсовете от тази стъпка.
В последните години във връзка с високата инвалидност в света от очни травми в резултат на военни и терористични действия са създадени съвременни помощни средства за относително самостоятелни движения и действия на тези инвалиди. Тези средства в известна степен им помагат да преодолеят стреса от травмата и да имат известна самостоятелност.
Връщане на част от зрението е мечта не само на хората, загубили безвъзратно зрението си, но и на лекарите, на обществото.
В последните години международни научни екипи успяха да реализират мечтата на тези хора, а имено – създаване на „електронно око”. Това е микрочип, който се имплантира в ретината чрез инвазивна процедура. При успех пациентите виждат цифри, букви, макар с леко воалирани граници, различават контури на прозорци, врати, предмети от заобикалящия ги свят.
За съжаление тези успехи на научната мисъл са все още на ниво експеримент. Но не е далече денят, когато имплантацията на „електронно око” ще стане рутинна оперативна процедура и една немалка част от тези пациенти ще види отново света с неговото разнообразие и багри.
