Очни болести в общата практика

Брой 9/2003

Д-р М. Конарева-Костянева

Предлагаме на вниманието на ОПЛ подбрани лекции по офталмология, които ще обогатят познанията им в тази сложна и специфична об­ласт. Представените раздели са съобразени с „пакета от дейности“, които трябва да извършва общопрактикуващият лекар и със стандартите по оф­талмология.

I. Централно и периферно зре­ние
1. Централно зрение
2. Периферно зрение

II. Очни заболявания, протичаици с клиниката на т.нар. „червено око“
1. Конюнктивити
2. Кератити и иридоциклити
3. Блефарити и хордеолуми

III. Очни заболявания, протичащи с клиниката на т.нар. „бяло око“
1. Катаракта
2. Глаукома
3. Диабетна ретинопатия

IV. Очни заболявания в детска възраст 1. Страбизъм
2. Ретинопатия на недоносеното

V. Очен травматизъм и изгаряния
1. Първа помощ при очен трав­матизъм
2. Първа помощ при химични изгаряния на окото

ЦЕНТРАЛНО И ПЕРИФЕРНО ЗРЕНИЕ
Централното и периферното зрение се обединяват под общото название формено зрение. Форменото зрение е едно от четирите основни възприятия на зрителния анализатор (светлоусещане, цветоусещане, форме­но зрение, стереоскопично зре­ние).
Форменото зрение е функция на цялата ретина. Определянето му като „централно“ и „пери­ферно“ не е произволно, защото има своята анатомо-физиоло­гична основа. Окото възприема заобикалящия ни свят с рецепторните клетки, локализирани в ретината:

♦ пръчици (130 млн.), които са равномерно разположени в ре­тината (подобно на звездите от звездно небе) и са най-гъсто локализирани в средна й част;
♦ конусчета (8 млн.), които са неравномерно разпределени в ретината.
Характерно за пръчиците е, че те липсват в една малка част от ретината, локализирана в задния полюс на окото жълтото петно, където са групирани нагъсто само конусчета. От периферията на жълтото петно (с диаметър около 1 мм), броят на конусчета постепенно намалява към периферията на рети­ната, така че в крайната й периферия се срещат само пръ­чици.

Зрението, което се осъществява от жълтото петно на ре­тината и по-специално от т.нар. централна ямка, се нарича централно зрение. То е найточно и чрез него изучаваме формата, големината и подробностите в устройството на разглеждания предмет. Цент­ралното зрение се осъществява с помощта на изключително сложния и съвършен двигателей апарат на окото, което заема такова положение, че светлинните лъчи излъчвани или отразявани от фиксирания и разглеждан предмет, се събират в централната ямка на ретина­та. Силата на форменото зре­ние извън макулата силно намалява: докато във фовеолата (централната ямка) то е 1.0 (1.0 е мярка за оптимална зрителна сила), то на ръба на макулата е вече 0.1, а към ora serata 0.01.

Зрението извън макулата се нарича периферно. То е много послабо от централното зрение по отношение на възможността за опознаване на предметите и техните детайли. Пери­ферното зрение обаче, разширява кръгозора, служи за ориентиране в пространството (особено вечер, когато не действа „апаратът от конусчета“) и е чувствително спрямо движението на предметите от външния свят. Според теорията на Шултце за „двойнствеността“ на нашето зрение, апаратът на конусчетата функционира при добро осветление фотопично, докато този на пръчиците дейс­тва при мезопични и скотопични условия, т.е. при намалено ос­ветление и в мрак.

Двете функции на анатомично и физиологично обособените две части на ретината взаимно се допълват:
♦ с периферията на окото предметите се отгатват,
♦ със средната част се забелязват,
♦ а с централната част на ре­тината се виждат ясно.

Например, ако човек притежава добро централно зрение, но има силно стеснени зрителни полета, той може да чете и пише, но не може да се движи сво­бодно и „гледа като през тръба“. Обратно, човек изгубил централното си зрение при запазено периферно, се движи и ориен­тира свободно в пространството, но не може да чете и да пише.

Централно зрение
Състоянието на централното зрение, което е функция на макулата, се определя чрез изследване на т.нар. зрителна остро­та. Зрителната острота представлява способността на око­то да разграничава две точки в пространството като отделни. Цифровият израз на зрителна­та острота се нарича Visus. Visus може да се представи ка­то десетична или обикновена дроб:
♦ 1.0, 0.8, 0.01 или
♦ 20/20, 20/40, 20/200 и т. н.

Необходимо е да се познават законите на т.нар. минимален ъгъл на различаването или апдиlus minimum separabile.
Ако от две точки (А и в) прекараме по една линия два лъча през нодалната точка на окото (точка, през която лъчите преминават без да се пречупят), то ще се получи ъгъл, който наричаме зрителей (Angulus visorium). Големината на зрителния ъгъл забиси от разстоянието между тези две точки и от отстоянието им от окото (т.е. от големината на предмета, който точките ограничават и от отстоянието на предмета от окото). С увеличаване от­стоянието на точките от око­то (т.е. с отдалечаване на пред­мета), зрителният ъгъл става по-малък. Съицото се получава и ако разстоянието между двете точки намалява.

Намалението на разстоянието между две точки в пространството, кое­то всъщност е намаление на зрителния ъгъл, не може да бъде безкрайно: идва моментът, ко­гато при определен зрителен ъгъл окото не е в състояние да разграничи точките в прост­ранството като две отделни и изображенията им се сливат. Именно този най-малък ъгъл, под който две съседни точки се виждат разделно, се нарича angulus minimum separabile. При преобладаващото мнозинство здрави индивиди angulus mini­mum separabile е равен на една минута. Според класическата теория, линейната величина на ъгъл „една минута“ е 4 микрона, което съответства на диаметъра на едно конусче в ретината. Установено е също, че за да се различи цялостно един предмет е необходим минимален ъгъл от пет минути и този ъгъл се нарича angulus minimum visibile.

На принципа на angulus mini­mum separabile и angulus mini­mum visibile ca построени зрителните таблицы, с който изследваме зрителната острота или Visus’a на нашите пациенти. Освен с помощта на зрителни таблици, субективното изследването на зрителната острота може да се осъществи и с т.нар. Визопроектори.

Основен елемент във всяка зрителна таблица е оптотипътзнак (число, фигура, буква, предмет), който е построен та­ка, че да се вижда от определе­но разстояние под ъгъл 5 мину­ти, а отделните му детайли –
под ъгъл една минута. Оптотипите са с различна големина и са подредени в редове, като за всеки peg е означено от какво разстояние (6 метри) изследваният трябва да види знака, при условие, че има нормална зри­телна острота. На този прин­цип е построена таблицата на Snellen.

Изчислението на визуса става по формулата на Donders: V=d/D,
където V е визусът, d разстоянието, от което изследваният вижда даден оптотип или разстоянието между пациента и таблицата, D разстоянието, от което нормално око ще види знака (под ъгъл 5 минути).

Ако на изследвания от 5 м разстояние покажем знак от таблицата, за който е отбелязано, че се вижда нормално от 5 м разстояние, то визусът е 5/5 = 1.0.

Ако пациентът е на 5 м разс­тояние от таблицата (d) и вижда само най-горния й peg, който нормално око различава от 50 т разстояние (D), то неговият Visus е 5/50 = 0.1.

У нас официално е приета таб­лицата на Моноайе, която представлява аритметична прогресия на визуса-. само дба реда от таблицата вторият отгоре и последният долу, са изключение от споменатата прогресия. По принцип таблицата на Моноайе не се отличава от таблицата на Snellen, но има следните предимства:

♦ Състои се от побече редобе (12), което позволява по-подробно разграничаване на степените на нарушено централно зре­ние.
♦ всеки peд се различава от следващия с визус = 0.1 (затова таблицата се нарича десетич­на).
♦ Последният peg показва зри­телна острота 1.5, която се среща често при млади хора.
♦ На всеки peg е означена зри­телна острота (в десетично число), което прави излишно из­числението на зрителната ост­рота по формулата на Дондерс и скъсява времето на изследване.
♦ Между визус 0.1 и 0.2 има междинен peg за визус 0.15, което е от значение, тъй като разликата между визус 0.1 и 0.2 е 100%.

Основни правила при работа със зрителна таблица
1. Таблицата трябва да е поставена на 5 м разстояние от стола на пациента, като найдолният й peg е разположен на височина над главата на изследвания.

Чрез озледало, поставено на 2.5м от пациента, разстоянието пациент-оптотипи се удвоява. Изследваният седи непосредствено под таблицата, а изследващият има възможност да показва знаците в нея и да сменя корекционните стъкла в пробната рамка на изследвания.

2. Таблицата се поставя срещу прозорец или на добре осветено (от вградена в таблицата лам­па) място, за да се спази изискването за контрастност между оптотипите и табличния фон.

3. Всяко око се изследва поотделно, като се започва с дясното или с „по-доброто“ око. Окото, което в момента не се изследва, се закрива с длан, обту­ратор или едноочна превръзка, а не с пръстите на ръката на изследвания, защото между тях е възможно да остане процеп.
4. Изследването на зрителната острота започва от най-горния табличен peg (най-едрите знаци). Показват се всички оптотипи от изследвания peg и тогава се преминава към следваиция (по-долен) peg.

Когато пациентът не може да определи оптотипите от най-горния peg на таблицата (които се виждат нормално от 50 м разстояние), на изследвания се показват разперените пръсти на ръката от разстояние, помалко от 5 м. Счита се, че дебелината на пръетите съответства приблизително на ширината на знаците от най-зорния peg на таблицата, т.е. нормалното око може да различи пръестите на ръката от 50 м разс­тояние).

Пръетите на ръката на изследващия се показват на из­следвания от разстояние 4.5, 4, 3.5 м. и т.н., и след като изслед­ваният преброи правилно пръс­тите от съответните метри, определянето на визуса се осъществява по формулата на Дондерс V=d/D, като в случая се променя d. Например, ако болният брои пръстите на ръката на изследващия от 3 м разстоя­ние, то неговият визус е 0.06 (Vis = d/D = 3/50 = 0.06); ако брои пръстите от 2 м, визусът е 0.04, от 4 т 0.08 и т.н. всеки 0.5 м повишава или понижава визуса с 0.01, а всеки 1 м с 0.02. Разбира се, по-правилно бихме провели изследването, ако има­ме нарисуван на картон един от големите знаци, които показваме на пациента (вместо да брои пръстите на ръката).

Ако болният различава само движението на ръката от 30 см, зрението се приема за 0.001, защото нормално движението на пръстите на ръката се вижда от 300 м: Vis=0.3/300=0.001.

При липса на формено зрение, задължително се проверява да­ли пациентът има запазено възприятие за светлината (регceptio) и дали правилно определи посопите, от ноито идва свет­лината (proectio). Светлоусещането е филогенетично и онтогенетично най-старата функ­ция на зрителния анализатор. Тя се появява първа и се изгубва последна. Правилното локализиране на направлението на светлината е изключително важно, защото по възможността точ­но да се определи посоката, от която идва светлината, се съди за функционалното състояние на периферията на ретината.

Изследването за перцепция и проекция се провежда в тъмна стая: класически със свещ, от разстояние 5-6 м, а практичес­ки с директен офталмоскоп или пенлайт.

При правилна проекция се пише: Visus (oculi dextri или oculi sinistri) = 1/co p.c. (projectio certa), koзато липсва проекция Visus = 1/co p. incerta.
Когато изследваният въобще не различава светлина от тъмнина и липсва пряка зенична реакция за светлина, се касае за абсолютна слепота на съответното око отбелязва се Visus = 0 (zero).

Периферно зрение
Състоянието на периферното зрение се определи чрез изследване на зрителното поле.
Зрителното поле е частта от пространството, което човек възприема със своето централно и периферно зрение при фиксирана дадена точка и неподвижна глава на изследвания.
Централната част заема 1-2 градуса около фиксираната точка. Останалата част е периферна и се ограничава от образуванията на лицевия череп.
Зрителното поле има свои граници темпорално 90°, назално и горе 60°, долу 70°. Крайната периферия на ретината възприема само бял цвят. За останалите цветове границите на зрителното поле са по-стеснени.

Дефектите или „незрящите“ островчета в границите на зрителното поле се наричат снотоми. Съществуват и физиологични скотоми, най-голям от които е т.нар. сляпо петно. Последното се намира на 12°-15° от фиксационната точка в темпорално направление и има форма на вертикален овал. Анатомичен субстрат на сляпото петно е папилата (диска) на зрителния нерв, в която няма неврорецепторни клетки, а са­мо аксони на ганглийните клет­ки. Ангиоснотомите са други физиологични скотоми, които съответстват на лежащите пред ретината кръвоносни съдове, но те не се осъзнават от човек, поради малкия си размер и непрекъснатите микродвижения на очните ябълки.

За общопрактикуващия лекар е необходимо да познава и прилага нонтролния способ на Дон­дерс за изследване на зрително­то поле. Методът е ценен, за­щото позволява изследване при леглото на болния, но по този начин лекарят може да добие информация само за груби промени в зрителното поле (напри­мер да се ориентира за наличии хемианоптични липси). Абсо­лютно условие при прилагане на контролния способ на Дондерс е изследващият да има нормална зрителна функция, респ. нормално зрително поле. Изследването се провежда като лекарят и пациентът застават един срещу друг на около 1 м. и затварят срещуположните си очи (ако ле­карят затвори дясното си око, пациентът затваря лявото, а се изследва дясното око на па­циента). Лекарят придвижва разтворените си пръсти от периферията към центъра. Целта е болният да забележи одновре­менно с лекаря придвижващите се пръсти или обекти, като не отклонява окото си и фиксира без прекъсване срещуположното око на изследваиция.

Методите за изследване на зрителното поле в офталмолозията се разделят на кампиметрични и периметрични. Периметрията от сбоя страна се разделя на кинетична и ста­тична.

Когато зоворим за зрително поле и методите за неговото изследване, трябва да изясним, че на всяка точка от ретината отговаря точка от зрителното поле. Ако се свържат точките от зрителното поле, които отговарят на точки от ретината с еднаква светлоразделителна чувствителност, се образуват т.нар. Изоптери.

При кинетична периметрия изследването се извършва чрез придвижване на тест-обект с постоянна золемина и яркост от зона, в която е невидим към зона, в която става видим. Така се очертават изоптери, които са специфични за тестобекти с различна золемина, яр­кост и цвят.

За разлика от кинетичната периметрия, в която тестобектът е подвижен, при статичната се използва неподви­жен обект. Чрез променя на интензибността му в дадена точ­ка на зрителното поле, се изс­ледва светлоразделителната чувствителност на ретината в тази точка.

При изследване по метода на статичната периметрия мозат да се тестват точки по меридиани, по паралели или золям брой точки от цялото поле, както е при автоматизираната компютърна статична пери­метрия.