Брой 7/2021
Д-р С. Дикова, д.м.
Медицински център „Зора“ – София
Профилактиката е комплекс от мерки и мероприятия, които целят предотвратяване възникването, развитието и разпространението на заболявания при човека. Когато визираме профилактиката на очни заболявания при деца, от изключителна важност е провеждането й в периода от раждането до 7-годишната възраст на детето. Понятието медицински скрининг се дефинира като активно търсене за установяване на заболяване или предболестно състояние при лица, за които се предполага, че са здрави. Медицинският скрининг е скрининг, предлаган на лица в рамките на идентифицирана целева популация, дефинирана например по възраст, пол или риск. Съответно се различава от поставяне на диагноза след преглед на пациент, потърсил медицинска помощ по повод на симптоми. Целта на скрининга е да се идентифицира неразпознато предсимптоматично или асимптоматично заболяване или състояние. В частния случай на профилактика на очни заболявания при деца в предучилищна възраст двете понятия – профилактика и скрининг, могат да бъдат до голяма степен взаимно заменяеми. Това се дължи на факта, че състоянието, дефинирано като амблиопия и неговата профилактика, практически обхваща цялата популация от деца на възраст до 7 години, съответно скринингът за амблиопия не цели определени рискови групи, както при други заболявания.
В исторически план скринингът става възможен практически когато следните условия стават изпълними:
• създаване и обосноваване на теорията на скрининга
• наличие на прости, добре обосновани и приемливи тестове
• наличие на ефективно лечение
• широко разпространен достъп до здравеопазване.
Въпреки че има по-ранни инициативи, които в ретроспекция биха могли да бъдат квалифицирани като скрининг, реално първата скринингова програма започва в годините между двете световни войни под формата на скрининг на населението за идентифициране на латентна туберкулоза при деца чрез радиологично изследване. Терминът „скрининг“ произхожда от факта, че рентгеновите изображения са гледани на екран. С появата на нови технологии, десетилетията след Втората световна война са белязани от широко разпространение на скрининговите програми. Рентгенографията за туберкулоза е разширена за цялото население и са инициирани скринингови програми за различни заболявания като сифилис, диабет, глаукома, анемия, затлъстяване, зрителни дефекти, загуба на слуха, хипертония и сърдечни заболявания.
Конвенцията на ООН за правата на детето признава правото на всички деца на „най-висок достижим здравен стандарт“ и право на образование, което подпомага „развитието на личността, таланта и умствените и физическите способности на детето до пълния им потенциал”. Проблемите със зрението могат да останат незабелязани от родителите. В допълнение, ранното идентифициране и лечение на очната патология доказано води до по-добри резултати. Следователно профилактиката на зрителните заболявания при деца е от изключителна важност.
Има няколко вида скрининг на зрението спрямо възрастта на детето. Зрителният скрининг на новороденото е насочен към тежки очни заболявания, застрашаващи зрението: вродена катаракта, очни инфекции при новородени, помътняване на роговицата и очни тумори. Тъй като честите причини за слабо зрение при деца като рефракционна грешка, страбизъм или амблиопия се развиват или променят след неонаталния период то те трябва да бъдат насочено търсени и изследвани в по-късна възраст.
Други форми на скрининг на зрението в детска възраст са:
• скрининг на рисков фактор (който е насочен към рисковите фактори за амблиопия, а не към самото зрение)
• скрининг на рискови групи (децата, родени преждевременно, или тези с увреждания или специални образователни потребности имат по-голямо разпространение на зрителни дефекти, така че те могат да бъдат насочени към по-чести или по-специфични или задълбочени тестове и прегледи)
• скрининг в по-късна детска възраст (профилактиката на очните заболявания при деца над 7-годишна възраст не е обект на тази публикация, тъй като вродените заболявания и амблиопията са трудни за лечение в този период).
Основната цел на скрининга на зрението в неонаталния период е да се открие очна патология и риск от тежка загуба на зрение, а не намалена зрителна острота и амблиопия, които са обект на профилактика в по-късна възраст. През първите шест месеца от живота развитието на зрителния анализатор на човека е много бързо и интензивно, така че тестването в неонаталния период, макар и съществено, е много лош предиктор за по-късни зрителни проблеми като рефракционна грешка или амблиопия. Бебетата се раждат с ниска зрителна острота, лоша контрастна чувствителност, рефрактивни грешки (норма при деца, родени на термин, е хиперметропия около 3,00 Дпт и астигматизъм в различна степен), неактивно фокусиране (акомодация), незряло бинокулярно зрение, нестабилна конвергенция. Те са привлечени от лица, светлини и изображения с висок контраст и много бавно прехвърлят фиксацията си от един обект на друг.
Зрителната острота се подобрява драстично поради невронното съзряване и очния растеж от logMAR 1.5 (6/180) при раждането до logMAR 0.4 (6/15) на 12 месеца и logMAR 0.2 (6/9.5) или по-висока на петгодишна възраст. Рефрактивните грешки, открити при раждането, намаляват към нормата (еметропизация) с нарастването на аксиалната дължина на окото и промяна формата на роговицата. Еметропизацията настъпва с най-бързи темпове през първите две години от живота, след това се забавя и до голяма степен е завършена до тийнейджърските години.
При някои деца процесът на еметоропизация е нарушен (например при деца със синдром на Даун, недоносеност или забавяне на развитието), така че откритите в ранна възраст рефрактивни грешки не се нормализират. Не е възможно да се предскаже със сигурност дали бебе с рефракционна грешка ще се еметропизира или не. Късогледство (миопия) най-често не се установява в ранна детска възраст, но е възможно да се развие и подлежи на увеличение на стойностите по-късен етап (в повечето случаи началото е в училищна възраст). Колкото по-рано се появи късогледството, толкова по-големи ще бъдат неговите очаквани стойности при завършване на растежа. Бинокулярното зрение е много базисно при раждането, а стерео зрение не е налице. Добрият двигателен контрол и възприятие за дълбочина се развиват сравнително внезапно и са относително зрели към четиримесечна възраст, последвани от много по-малки промени в по-късна детска възраст.
Ако бинокулярното зрение не се развива нормално, много деца ще развият страбизъм след неонаталния период, въпреки че няма ясни научни данни дали страбизмът с много ранно начало е причина или последица от липсата на развитие на бинокулярно зрение. Поради всички тези изброени причини в най-ранна детска възраст (първите шест месеца от живота) е възможен или показан само скрининг за най-тежките състояния, застрашаващи зрението. В обобщение, неонаталният скрининг цели установяване на наличие на: непрозрачност на очните среди (непрозрачност на роговицата, катаракта и очни тумори), състояния, които покриват зеницата (птоза на клепача, хемангиоми) и признаци на очни инфекции. Всяко от тях може да попречи на ясен образ да достига до ретината и да предотврати нормалното развитие на зрението. Подобно “зрително преживяване” е изключително опасно и се нуждае от своевременно лечение. Някои от гореизброените състояния, като тумори на ретината, могат да бъдат и животозастрашаващи.
От началото на 21-ви век в много страни за децата на възраст между 6 месеца и 4 години се препоръчва скрининг за рискови фактори за развитието на амблиопия, наместо да се изследва зрителната острота. Рискови фактори за развитието на амблиопия са основно страбизмът, който в много случаи е забележим за родителите, и рефрактивна грешка над определени стойности. Други профилактични прегледи разчитат на ортоптични тестове като тестове за оценка на отражението на роговицата (симетричност на рефлексите), кавър-тест, тестване на очната подвижност, тестове с призми или груба оценка на зрителната острота, като целта им е насочено търсене на страбизъм и всеки клиничен признак за намалена зрителна острота на едното или двете очи. Използват се и стереотестове, прилагани като самостоятелен скринингов тест, основавайки се на факта, че амблиопията и страбизмът водят до лошо или липсващо стереозрение.
Всички тези тестове обикновено са насочени към рискови фактори за амблиопия, а не към самата амблиопия. Често има много лошо отчитане и интерпретация на резултатите, така че поставянето на диагнозата амблиопия преди 4-годишна възраст на детето е често трудна или невъзможна. Поради тези причини в научните среди съществува дебат относно ефективността на скринингът провеждан преди 4-годишна възраст, който цели откриване на рискови фактори, поради невъзможност за прецизно снемане на зрителна острота в сравнение с този на и след 4-годишна възраст на детето, който се обуславя от достоверни данни при снемане на зрителната острота.
След 4 годишна възраст на детето насоченото търсене и диагностициране на амблиопията е от голяма важност, тъй като това състояние трябва да се лекува в ранна детска възраст с цел да се избегне трайно намалено зрение на индивида. Това е и статистически най-честата причина за ниска зрителна острота в детска възраст. Освен амблиопията по време на профилактичния преглед ще бъдат открити при евентуалното им наличие и други състояния и патологии като неамблиогенни рефрактивни грешки, микро-страбизъм, и т.н. Амблиопията се дефинира като: намаление на най-добре коригираната зрителна острота на едното око поради разстройство на бинокуларното взаимодействие или на едното или двете очи в резултат на лишаване от адекватен зрителен стимул в периода на зрителна незрялост.
Причината за намалено зрение не може да бъде открита по време на физически преглед, т.е. не се установяват органични промени в окото (очите), с изключение на състоянията водещи до депривационна амблиопия. Разпространение на амблиопия варира в зависимост от изследваната популация и използваната дефиниция за амблиопия, но според Американската академия по офталмология (ААО) разпространението на амблиопията в световен мащаб варира между 1-5%. Честота на разпространение на амблиопията в България е 4,94% сред децата на възраст между 4 и 10 години, като рефрактивната амблиопия (анизометропичната и изоаметропичната) засяга 4,47% (2,66% + 1,81%) от индивидите в тази възрастова група. Важно е да се отбележи, че този вид амблиопия се поддава най-успешно на лечение (резултатът би могъл да бъде пълно излекуване с най-добре коригирана зрителна острота над 0,8) когато заболяването е открито навреме. В световен мащаб е доказано, че около 15% от децата под 12-годишна възраст имат значителни рефракционни грешки, достатъчни да причинят значително намаление на некоригираната зрителна острота. Следователно горепосочените данни за честотата на амблиопията и рефрактивните грешки оправдават скрининговите програми и повеждането на профилактични прегледи.
Амблиопията е асимптоматична при малки деца и често не се забелязва от родителите, ако не бъде проведен профилактичен преглед, освен когато е причинена от страбизъм с голям ъгъл на кривене, вродена катаракта или когато е двустранна. Без скрининг в ранна детска възраст амблиопията се открива рядко, докато не стане твърде късно за ефективно лечение (след седемгодишна възраст). Следователно целите на скрининга на зрението са да се идентифицира и коригира намалената зрителна острота в детска възраст поради амблиопия и значителни рефрактивни грешки. Ако лечението на амблиопията не е навременно и в следващ етап от живота на пациента зрението на другото бъде засегнато (дефинитивно намаление на зрителната острота в следствие на травма, заболяване и т.н.), наличието на амблиопично око може да предопредели разликата между нормалния живот на пациента и двустранното зрително увреждане. Лечението на амблиопия в ранна детска възраст е просто, евтино, с много добра успеваемост, води до подобряване на зрителната острота за дълъг период от живота и предпазва много от лекуваните пациенти от бъдещи зрителни увреждания.
През 2014 год. е създадена работна група EUSCREEN study group, чиято цел е да се проучи и съпостави съществуващите скрининг програми за зрителни и слухови нарушения при деца в 41 страни от Европа. България е една от малкото страни в Европа (Естония, Франция, Румъния, Испания и Швейцария – в повечето от тези държави са налични скринингови програми, действащи на регионално ниво), която няма национална програма за скрининг на зрителните нарушения. Но въпреки разликите в начина на провеждане, България и Испaния са единствените страни, за които няма данни какъв процент от децата действително преминават през профилактични очни прегледи, за останалите държави покритието, макар и някои от програмите да действат само на локално ниво, е над 80%. Естония и Турция са последните държави, в които е стартирана скрингова програма за амблиопия. България, заедно с Португалия са също така, единствените страни, в които скринингът на зрителните нарушения при деца е вменен на общопрактикуващите лекари. Във всички останали страни от Европа, този скрининг се провежда от офталмолози или ортоптисти, оптометристи, педиатри или друг специално обучен за целите на скрининга медицински персонал. Липсата на функционираща система за профилактични очни прегледи на деца в страната ни може да се обясни както с икономически причини, така и с недостатъчна информираност на родителите, от които практически зависи изцяло провеждането на профилактични очни прегледи.
Американската асоциация по педиатрична офталмология и страбизъм (AAPOS) формулира препоръки за провеждането на профилактични очни прегледи в детска възраст [Табл. No 1], които са насочени към специално обучения за зрителен скрининг персонал (педиатри, ортоптисти, оптометристи, медицински сестри) и постановяват на каква възраст се извършват тези профилактики, какво трябва да включва прегледа спрямо възрастта на детето и кога детето трябва да бъде консултирано за обстоен очен преглед от офталмолог:
Възраст на детето:
Какво включва прегледът:
Критерии за насочване за обсотен преглед от офталмолог:
Новородени до 12-месечна възраст
• Анамнеза
• Оценка на зрението
• Инспекция на очите и клепачите
• Оценка на очната подвижност
• Изследване на зениците
• Изследване на Red reflex
➤Деца, които не проследяват добре след 3-месечна възраст
➤Деца с абнормен Red reflex или анамнеза за ретинобластом при родител или брат/сестра
12 до 36-месечна възраст
➤Анамнеза
➤Оценка на зрението
➤Инспекция на очите и клепачите
➤Оценка на очната подвижност
➤Изследване на зениците
• Изследване на Red reflex
• Изследване на зрителната острота
• Обективно скринингово изследване “фотоскрининг”
• Офталмоскопия
➤Деца със страбизъм
➤Деца с хронична епифора или секрет
➤Децата, които не преминат успешно “фотоскрининг”-а
36-месечна възраст до 5 години
➤Анамнеза
➤Оценка на зрението
➤Инспекция на очите и клепачите
➤Оценка на очната подвижност
➤Изследване на зениците
➤Изследване на Red reflex
➤Изследване на зрителната острота (по-добре) или “фотоскрининг”
➤Офталмоскопия
➤Деца, чиято зрителна острота е под “праг” (treshold):
●За деца между 36 и 47-месечна възраст – 0,4
●За деца между 48 и 59-месечна възраст – 0,5
➤Децата, които не преминат успешно “фотоскрининг”-а
След 5-годишна възраст
(скрининг се извършва всяка година)
➤Анамнеза
➤Оценка на зрението
➤Инспекция на очите и клепачите
➤Оценка на очната подвижност
➤Изследване на зениците
➤Изследване на Red reflex
➤Изследване на зрителната острота
➤Офталмоскопия
➤Деца, чиято едноочна зрителна острота е по-малко от 0,63
➤Деца, чиято способност да четат не отговаря на възрастта/класа им в училище
В заключение може да се направи извода, че профилактиката на очните заболявания при деца в предучилищна възраст е от изключителна важност. Въпреки различията в броя на постановените профилактични прегледи, в различията на извършващия ги медицински персонал и различията във вида на използвани тестове в различните държави, целевите възрастови групи са минимум две: децата на възраст под 1 година и децата на възраст между 4 и 6 години.
1. American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course 2017-2018. San Francisco, USA, 2017
2. American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: amblyopia. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2002.
3. American Academy of Pediatrics, Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology; American Association of Certified Orthoptists; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Academy of Ophthalmology. Eye examination in infants, children and young adults by pediatricians. Pediatrics 2003; 111:902-7.
4. Robaei, D., Rose, K., Ojaimi, E., Kifley, A., Huynh, S., Mitchell, P. Visual acuity and the causes of visual loss in a population-based sample of 6-year-old
Australian children. Ophthalmology. 2005; 112 (7), 1275e1282.
5. The Pediatric Eye Disease Investigator Group. The Clinical Profile of Moderate Amblyopia in Children Younger Than 7 Years. Arch Ophthalmology. 2002; 120: 281-287.
6. World Health Organization. Fact Sheet No. 282. Available at: http://www.who.int/ mediacentre/factshee ts/fs282/en/index.html. March 21, 2010.
7. World Health Organization. Preventing blindness in children: report of WHO/IAPB scientific meeting. Geneva: WHO, 2000. (WHO/PBL/00.77.).
8. World Health Organization. Prevention of blindness and deafness. Global initiative for the elimination of avoidable blindness. Geneva. World Health Organization 2000. WHO document WHO/PBL/97.61 Rev2.
9. Wright K.W., Spiegel P.H. Pediatric Ophthalmology and strabismus. 2nd. ed. Springer. 2003. pp:157-171.
10. EUSCREEN: www.euscreen.org
