С онкологична насоченост към образуванията на клепачите

Брой 10/2006

П. Василева, Й. Кирилова,
М. Пройнова, Т. Хергелджиева,
М. Средкова
Очна клиника, УМБАЛ „Св. Анна“ и Медицински център за зрение „Пашев“ София

Клепачите имат важна защитна функция като предпазват роговицата и подлежащите очни тъкани от наранявания и други вредни въздействия. Те имат и основна роля в продуцирането, разпределението и елиминирането на сълзите. Клепачната кожа е особено уяз­вима. Под влияние на различни фактори от околната среда и при системни заболявания в нея се разбиват различни патологични процеси. Много тумори в областта на клепачите произхождат от периокуларната кожа: епидермис, дерма и кожни придатъци. По-голямата част от лезиите са с епидермален произход, поради бързия растеж на суперфициалния му слой.

Повечето туморни образувания на клепачите са доброкачествени и само 15-20 % от тях имат малигнен строеж56. Базоцелуларният карци­ном е най-честия тумор на зрителния орган и разпространението му нараства през последните години15. в клепачите се разбиват и значително по-злокачествените-спиноцелуларен кар­цином и себацеен карцином, както и най-малигненият тумор в човешкия организъм меланобластом, застрашаващ живота на пациентите4. Клиничната оценка на туморите често се различава от хистологичните резултати, затова единствено правилното поведение при обра­зувания на клепачите е ексцизия и хистологично изследване2-3.

При ретроспективен анализ на 98 пациенти с туморни образования на клепачите, преминали през Очна клиника УМБАЛ „Св. Анна“ и МЦЗ „Пашев“ за периода от януари 2004 г. до март 2006 г. са описани демографската характеристика на пациентите (по възраст и пол), точната анатомична локализация на тумора, както и наличието на несъответствие между клинична и хистологична диагноза.

Диагнозата тумор на клепачите е поставена въз основа на различни обективни методи: биоми­кроскопия, клинична оценка, хистологично изследване, като в повечето случаи се извършва и фото­документация на лезията. Решението за опера­тивна интервенция е взето въз основа на кли­ничната оценка. Резекцията е извършена според
наличието на съмнение за злокачествен характер на заболяването. При оперативните интервен­ции на пациентите с клинична диагноза „тумор на клепачите“ са извършени хистологични изследвания на ексцизирания материал, като на серийни срезове са оценени резекционните линии.

В проведеното от нас проучване са включени 98 пациенти, от които 51 са жени и 47 мъже. Средната възраст на болните е 57,9 годи­ни (от 5 до 85 г.). С клинична диагноза доброка­чествен тумор са 68 болни (69,4%). При хисто­логично изследваните, диагнозата доброкачествена лезия е потвърдена при повечето бол­ни. Изключение са 13 (14,4%) от изследваните пациенти, при които лезията е със злокачествен характер. При 8 от пациентите предоперативно е поставена клинична диагноза-доброкачествен тумор на клепача, при 4 папилом и при един киста на клепача. Най-честата клинична диагно­за е папилом при 63-ма (64,3 %) от 98-те пациен­ти, като хистологичната картина показва плоскоклетъчен папилом при 43 пациенти (44%).
При 22-ма (22,4%) пациенти е поставена кли­нична диагноза тумор на клепачите, която не съдържа допълнителна информация за предполагаемия характер на заболябането. От тях с хистология на доброкачествено образувание (най-често папилом) са 15 (15,3%). С малигнен характер са 7 (7,1 %): при 5 пациенти хистологичната диагноза е базоцелуларен карцином, при един спиноцелуларен карцином и при един лимфом.

При в пациенти с предоперативна клинична кар­тина на злокачествен тумор трима (3,1 %) са с доброкачествено образувание и 5 с малигнена лезия (5,1 %). Подозрението за злокачественост при тримата болни не се е потвърдило напълно и хистологичната находка е била: кератоакантом (преканцерозно състояние). Клиничната диагноза при разпознатите 5 злокачествени образувания е била базоцелуларен карцином, потвърдена хисто­логично при 4 от тях, а при един е установен спиноцелуларен карцином.
При извършеното проучване на нашия клиничен материал при 18 пациенти (18,4%) е доказа­на чрез хистологично изследване злокачествена лезия на кдепачите. Дманадесет пациенты (12,2%) са с базоцелударен карцином и трима (3 %) със спиноцедударен карцином, един пациент (1 %) с кар­цином на Мейбовиемите жлези, един с лимфом и един с меланом. Тревожен е фактът, че е липсвало съмнение за злокачествен процес при хистологичната находка от спиноцелуларен карцином, лимфом и меланом. При двама от пациентите със спиноцелуларен карцином, предоператибната диа­гноза е била папилом и тумор на клепача и само при един-предварителната диагноза е била базоцелуларен карцином. Малигненият меланом е преценен клинично като киста на клепача. Лимфомът е диагностициран като тумор на клепача.

Долният клепач е засегнат 6 51 (52 %) от паци­ентите, а горният клепач е засегнат при 47 паци­ента (48 %).
При всички пациенти със злокачествени образувания ексцизията на тумора е извършена в здра­ва тъкан и за периода на проследяване (най-продължителен 2 години, най-кратък 2 месеца) не са наблюдавани рецидиви.
Получените от нас резултати съответстват до известна степен на световни проучвания и публи­кации в медицинската литература. Честотата на злокачествените образувания при проследените от нас пациенти е еднаква с резултатите, получени при наблюдение от Tesluk на 720 пациенти с тумори на клепачите6. От друга страна, злокаче­ствените тумори са в по-голям процент при проучване,проведено в Китай върху 3510 болни, поради вероятно предварителна клинична насоченост за злокачествен процес и последващо оператив­но лечение.

Нашето убеждение е, че не се обръща достатъчно внимание на туморите на клепачите и липсва онкологична насоченост при клиничното обсъждане. Независимо от пропуснатите диагно­зы, добрата хирургична техника на операторите е довела до успешна резекция в здраво при всич­ки пациенти.

Добрата лекарска практика изисква всяка лезия на клепачите да бъде ексцизирана и изследвана хистологично3. Тази клинична парадигма се потвърждава и поради установените от нас разлики в клиничната и хистологична диагноза. Нашите резултати убедително показват, че все още се наблюдават несъответствия между клиничната и хистологичната диагноза при новообразуванията на клепачите. Туморите на клепачите трябва да се познават добре и от личните лекари, поради потенциалната опасност от подценяване харак­тера на новообразуванията и пропускане признаците на злокачествено развитие. Добрата опе­ративна техника при лечението на проучените пациенти, независимо от наблюдаваните несъвпадения, е довела до излекуване и липса на реци­див при болните.

Книгопис:
1. Cook BE Jr, Bartley GB: Epidemiologic characteristics and clinical course of patients with malignant eyelid tumors in an incidence cohort in Olmstead County, Minnesota. Ophthalmology 1999 Apr; 106 (4): 746-50
2. American Academy of ophthalmology Section 7-20042005
3. KerstenRC, Ewing-Chow D, Kulwin DR, et ai. Accuracy of clinical diagnosis of cutaneous eyelid lesions. Ophthalmology. 1997; 104: 479-484.
4. Gilberg SM, Tse DT: Malignant eyelid tumors. Ophthalmol Clin 1992; 5: 261-85.
5. Margo CE, Waltz K. Basal cell carcinoma of the eyelid and periocular skin. Surv Ophthalmol. 1993; 38:169-92.
6. TeslukGC. Eyelid lesions: incidence and comparison of benign and malignant lesions. Ann Ophtalmol. 1985 Nov; 17 (11): 704-7.
7. Zhonghua Jan Ke Za Zhi. Histopathological classification of 3,510 cases with eyelid tumor. 1996 Nov; 32 (6): 435-7.