Брой 7/2021
Д-р В. Боянов, Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев“ – София
Въведение
КОВИД-19 е инфекциозна болест, причиняваща се от SARS-CoV2 вирус (едноверижен РНК вирус, принадлежащ към род Coronavirus, семейство Coronaviridae). Първият идентифициран случай на заболяването датира от 12.2019 в Ухан, Китай. Заболяването е с животински произход, пандемичен характер на разпространение и полиморфна клинична картина с различна тежест на протичане и множество усложнения в зависимост от инфекциозната доза, имунния и генетичен индивидуален фон и различната контагиозност на отделните щамове на вируса. Инкубационният период е между 1-14 дни, а трансмисията е главно чрез въздушно-капков и фекално-орален път. Входна врата за инфекцията е предимно лигавицата на носа, устната кухина и конюнктивата. Заболяването може да засегне множество органи – главно горните и долните дихателни пътища (поради намиращия се в изобилие в тях рецептор за ангиотензин-конвертиращ ензим 2), както и стомашно чревния тракт, сърдечносъдовата система, отделителната система и други. Значението на болестта за окото и околоочните структури се изразява в няколко преки и косвени аспекта:
Ø Влошаване на хроничните заболявания, поради закъснение и отлагане на диагностиката и лечението им – макулна дегенерация, диабетна ретинопатия, катаракта, глаукома и др.;
Ø Децата имат повишена склонност към развитие на спазъм на акомодацията, който може да се превърне в късогледство поради непрекъснатата работа на компютър и употреба на мобилни телефони;
Ø Лицата с далекогледство по-рано декомпенсират и по-често имат оплаквания от главоболие поради продължителната работа и обучение в електронна среда;
Ø Патология в очните болести – обостряне на изявени заболявания и отключване на латентни инфекциозни причинители поради спадане на защитните сили на организма, както и усложнения, свързани с вазотропните и невротропни свойства на вируса;
Ø Състояния, причиняващи се от носенето на предпазни средства и ползването на дезинфектанти;
Ø Засягане на повърхностния епител на очната ябълка и роговицата
Диагностиката се базира на откриване на нуклеиновата киселина на вируса в проби от назофарингеален или орофарингеален секрет, взимането на които води до механично дразнене на лигавиците. От ключово значение е неспецифичната профилактика – ползването на маска за лице, покриваща носа и устата, предпазни очила, социална дистанция, добра вентилация и карантина. Лечението е главно симптоматично и поддържащо, като в процес на разработване са ефективни противовирусни препарати. Съществува специфична профилактика с различни видове ваксини. Поради широкото социално и икономическо въздействие върху живота на хората, Ковид-19 се превърна в основна тема на проучване и дискусия в световен мащаб, засягащо всички сфери на здравеопазването. Едно от състоянията, което се предизвиква или обостря от действието на вируса и свързаните с него превантивни мерки е синдромът на сухото око.
Сухото око е социално значимо заболяване и една от най-честите причини за посещение при очен лекар. Представлява мултифакторно заболяване, свързано с продукция на слъзен филм в недостатъчно количество, променено качество и/или е свързано с различни заболявания на очната повърхност. Оплакванията са от дискомфорт, зачервяване на очите, дразнене, парене, чувство за чуждо тяло, преходно замъгляване на зрението. От значение за патогенезата на сухото око са:
Ø нарушеното секретиране на сълзи (синдром на Sjogren, дисфункция на лакрималната жлеза, рефлексна хипофункция при системни заболявания, системна медикаментозна терапия, рефрактивна хирургия и парези на черепно-мозъчни нерви);
Ø повишеното изпаряване на слъзния филм (заболявания, свързани с положението на клепачите, носенето на контактни лещи, ползването на капки с консерванти);
Ø фактори от околната среда – ползването на продължително време на електронни устройства за работа, обучение и социална комуникация (по-рядко мигане), носенето на предпазни маски (изсушаване на очната повърхност от излизащия над маската издишан въздух) и прекомерното ползване на дезинфектанти (дразнещо действие);
Ø Обективно при очен преглед може да се установят промени в конюнктивата (инекция, конюнктивохалаза, ерозии), слъзния филм (намален слъзен мениск, липидно замърсяване), роговицата (точковидни ерозии, филаменти и мукозниплаки). При закъсняла диагноза могат да настъпят усложнения с нарушаване на епитела, язвени кератити, които може да се инфектират и да доведат до стапяне на роговицата.
Методи за изследване на параметри при сухото око:
Ø стабилност на слъзния филм – време на разкъсване на слъзния филм (ВРСФ) – чрез флуоресцеин или апаратно изследване;
Ø отделяне на сълзите – тест на Ширмер, флуоресцеинов клирънс, менискометрия;
Ø заболяване на очната повърхност – роговични багрила.
Лечението е насочено към определяне тежестта на клиничната картина, контрол на симптомите и предотвратяване на усложнения. Ползват се изкуствени сълзи (за предпочитане без консерванти), гелове, мехлеми, слаби кортикостероиди (само по лекарско предписание и стриктно спазване на схемата за поставяне). При нужда се извършват хирургични корекции на клепачите. При липса на повлияване могат да се изготвят серумни капки (при алергични пациенти) и да се обсъди оклузия на слъзните пункти (за задържане на намаленото слъзно отделяне). Изтъква се значението на мигането, особено при продължително ползване на електронни устройства и ограничаване на носенето на контактни лещи.
Изявата на „сухото око“ при Ковид-19 ще демонстрираме със следния клиничен случаи:
Пациент М.М., жена на 52 години, учител с интензивно зрително натоварване.
На първичния преглед се явява с оплакване от силно дразнене и болка в очите, определение като „тежка сухота“. Съобщава за сухота в устната кухина и наличие на „метален“ вкус. Симптомите датират от 10.2021 г. след прекарана инфекция от Ковид-19, без белодробни и сърдечносъдови усложнения и без хоспитализации. Пациентката е била на многократни прегледи при очни лекари с изказано съмнение за синдром на Sjogrenи е лекувана с топикални кортикостероиди. Насочена е за консултация с ревматолог и са изследвани всички маркери за Sjogren (отр.). Проведена е консултация с лицево-челюстен хирург и е взета биопсия на слюнчени жлези, без установяване на патология. Насочена е към инфекционист (норма). Изследвани са щитовидни хормони (норма). Понастоящем е на терапия с изкуствени сълзи без консервант по 3 пъти на ден и декспантенол по два пъти на ден, без подобрение на състоянието. Има изписани корекционни очила за близо и далеч. Не съобщава за придружаващи заболявания и алергии.
Очен статус: BCVA OD=1.0, подобрява с +0.5 дсф; OS=1.0, подобрява с +0.5дсф
Зрение за близо с добавка +2.0 дсф=1.0 TOD=18mmHg TOS=18 mmHg
Преден очен сегмент – конюнктива без секрет и инекция, прозрачна роговица без преципитати, не багри с флуоресцеин, прозрачни лещи.
Заден очен сегмент – норма, без рискови зони.
При следните специализирани изследвания не установихме отклонения от нормата:
Време на разкъсване на слъзния филм (ВРСФ) (проба с флуресцеин) – 10/11 сек, не багри конюнктивата и роговицата;
Ширмер тест – 14/22мм на четвърта минута.
Апаратно изследване на слъзния филм на двете очи – без отклонения и разкъсване за >10 сек).
Сетивност на роговица – запазена.
На пациентката се препоръчаха няколко вида изкуствени сълзи без консервант с редовно поставяне, ограничаване времето пред екран и по-възможност носене на предпазна маска само при необходимост.
Дискусия
Липсват достатъчно проучвания за действието на вируса SARS-CoV2 върху структурите, свързани с поддържането на нормално количествено и качествено овлажняване на очната повърхност, както и влиянието върху нервните структури, отговорни за сетивността и възприемането на дразнене. В случая предполагаме, че невротропното действие на инфекциозния агент води до субективни оплаквания, без обективна находка. Важно е да се подчертае ролята на носенето на предпазни маски и работата на електронни устройства за провокиране развитие на синдрома на сухото око или засилване на леки по тежест симптомите.
1. Маждракова-Чалманова И., Чилова-Атанасова Б. Учебник по очни болести. „Болид-Инс“, София, 2014. 120-121
2. Bowing B. Kanski’s Clinical Ophthalmology a system approach. Elsevier, 2016. 120-129
3. Weisental R., Afshari N., Bouchard C. External Disease and Cornea. Basic and clinical science course, 8th section. American Academy of Ophthalmology 2014-2015. 5, 16-19, 44-58
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7189391/. Kumar S., Saxena S. Morphology, Genome Organization, Replication, and Pathogenesis of SevereAcute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). www.ncbi.nlm.nih.gov. CoronavirusDisease 2019 (COVID-19). 2020 :
23–31.
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7329657/. Chenxi, L., Chengxue, Z. Laboratory diagnosis of coronavirus disease-2019 (COVID-19). www.ncbi.nlm.nih.gov. ClinChimActa. 2020 Nov; 510: 35–46.
6. Larkin H. 2021, February. COVID and the eye. Ongoing research seeks possible ocular connections. Eurotimes. vol 26 issue 2. p. 4-5
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7362770/. Moshirfar M. Face Mask-Associated Ocular Irritation and Dryness. www.ncbi.nlm.nih.gov.OphthalmolTher. 2020 Sep; 9(3): 397–400.
