Брой 2/2018
Д-р С. Лазова, д.м., Гл. ас. Е. Насева, д.м., Д-р С. Прифтис, Проф. д-р П. Переновска, д.м.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ “Александровска” ЕАД, МУ -София
Факултет по обществено здраве, МУ – София
Въведение
Изследването на белодробната функция е неизменна част от клиничното проследяване при деца в училищна възраст. То осигурява и важни обективни показатели за оценка на състоянието в хода на клинични и епидемиологични научни проучвания. ФИД може да бъде проведено и при кърмачета по време на сън, както и при деца в предучилищна възраст над 3 години. (1) При правилно изпълнение и точно интерпретиране функционалните тестове могат да се използват за установяване/потвърждаване на природата и тежестта на белодробното заболяване или отговора към терапията, мониториране на прогресията или документиране на настъпило подобрение, както в помощ на взимането на терапевтични решения, така и за определяне на прогнозата. Измерването на МДОК и в частност FEV1 се счита за „златен стандарт“ при изследването на белодробната функция на деца с астма, а обратимостта на бронхиалната обструкция е ключова характеристика на астмата. Методиката е добре стандартизирана (2-4), може да се извършва с добра повторяемост и са налични референтни уравнения за изследваните показатели. Много от стандартите за възрастни се „адаптират“ за детската популация, въпреки че в последния документ на ATS/ERS са включени и някои препоръки за пациенти под 10-годишна възраст. (2) (5) Спирометрията се определя като „нормална“ при нормални стойности за FVC (≥80% от предвиденото или над LLN), FEV1 (≥80% от предвиденото или над LLN) и нормално съотношение FEV1/FVC. Наличието на бронхиална обструкция обичайно се характеризира с намален FEV1 (<80% от предвиденото или под LLN), намален FEV1/FVC и нормален FVC (може да бъде и намален при тежка обструкция) . (6, 7) Едно от ограниченията на показателя FEV1 се дължи на подлежащата му физиология. FEV1 не отразява добре наличието на дисфункция в малките ДП, т.к. зависи много от FVC при пациентите с астма, поради повишения остатъчен обем (RV). (8) Скорошни проучвания демонстрират наличието на вентилаторен дефект и значима обструкция в малките ДП и при пациенти с нормален FEV1. (7, 9, 10) Проучвания при астматици с добре контролирана астма демонстрират персистиране на обструкцията и възпалението в малките ДП, независимо от нормалните стойности на показателите, отразяващи калибъра на големите бронхи. Въпреки това, към настоящия момент FEV1 остава най-проучваният показател при астма и най-широко използваният и препоръчван функционален тест за поставяне на диагнозата и проследяването на деца с бронхиална обструкция и „свиркане“/астма. (11)
Спирометрично изследване е „златен стандарт“ при диагностицирането и проследяването на пациенти с бронхиална астма. Поради припокриването на измерванията на белодробната функция между здрави деца и такива със „свиркане“/астма диагностичната точност на изходната спирометрия е ниска. Съществуват убедителни данни, че децата с астма често имат нормална белодробна функция (изходният FEV1% от предвиденото в нормални граници) извън пристъп (12), а 80% от астматичните пристъпи настъпват при деца с нормален FEV1. Въпреки че FEV1 е много популярен показател в клинични проучвания и в практиката, той дава частична информация от комплексния процес на форсирано издишване през обструктивни дихателни пътища. Бронходилататорният отговор (БДО) – подобрението на FEV1 след инхалиране на β2-адренергичен агонист, е важен астма-свързан фенотип и може да бъде полезен в характеризиране на астмата, независимо от изходната спирометрия в детска възраст.
Цел: Да се определи клиничното значение на спирометричните индекси и да се предложи алгоритъм за интерпретация при деца астма с нормален изходен FEV1.
Материали и методи: за период от две години (2013 г. – 2015 г.) са включени 211 деца с бронхиална астма, хоспитализирани в Клиника по педиатрия на УМБАЛ „Александровска“ по повод екзацербация или влошен контрол на астмата. При всички деца се сне детайлна анамнеза, определи се нивото на контрол на астмата (ACQ), атопичния статус (общи и специфични IgE) и се проведе спирометрия с БДТ.
Резултати и обсъждане
Повече от половината изследвани деца (65%, n=124) показват нормален изходен FEV1≥80% по време на екзацербация или влошен контрол на астмата. Това потвърждават резултатите от редица проучвания при деца, според които изходният FEV1 и PEF показват слабост в разкриването на бронхиална обструкция, а 80% от астматичните пристъпи настъпват при деца с нормален FEV1.(12) Ограничение в използването на FEV1 самостоятелно при детската астма, се демонстрира и от Bacharier и сътрудници с липсата на асоциация между тежестта на симптомите, интензитета на медикаментозно лечение и стойността на FEV1% от предвиденото. (13) В съзвучие с литературата, нашите резултати сочат, че поставянето на клинична диагноза, основано на еднократно измерена стойност на изходния FEV1, може да доведе в не малка степен до подценяване на диагнозата, тежестта и избора на контролиращо лечение.(12)
Установи се значима разлика в БДО на децата от контролната група (здрави) и астматиците с “нормална” и с влошена белодробна функция според изходния FEV1.
С логистична регресия и анализ “случай-контрола” установихме, че:
1. БДО (ΔFEV1≥8%), независимо от изходния FEV1, се асоциира с 2,4 пъти по-висок риск (95%CI 1,077-5,213) за хоспитализация през предходната година и 2,9 пъти по-висок риск (95%CI 1, 239-6,653) за отсъствие от училище, заради астмата. Тази зависимост, макар и по-слаба, се запазва при праг ≥9% и ≥11%.
2. Децата с БДО (ΔFEV1≥10%) имат три пъти по-голяма вероятност за проява на астматичен пристъп при физическо усилие с OR 3,09 (95%CI 1,101-8, 674).
Със същия статистически анализ (“случай-контрола” ) при 654 деца с нормален изходен FEV1≥80% Rao et al. установяват, че децата с нисък FEV1/FVC и нисък MMEF25/75 имат почти 3 пъти по-голяма вероятност за нужда от системни КС (OR 2,8; р<0,01) и 6 пъти по-голяма вероятност от астма екзацербация (OR 6,3; р<0,01), в сравнение с децата с нормална изходна спирометрия (14).
Заключение: Повече от половината изследвани деца показват нормален изходен FEV1≥80% по време на екзацербация или при влошен контрол на астмата. Изходната спирометрия дава информация за моментното състояние на белодробната функция, БДО – за лабилността на ДП, докато въпросниците за контрола (ACQ) дават информация за симптомите в предходните 7 дни. Те разкриват различни аспекти на заболяването, но прилагани в комбинация разкриват повече деца в риск от загуба на контрол, екзацербация и/или прогресивно влошаване на белодробната функция.
Утвърждаването на адаптирани за детската възраст спирометрични критерии би подобрило съществено диагностицирането и лечението на астмата. Рутинното измерване на белодробната функция и в частност демонстрирането на обратимост на функционалните нарушения допълват оценката на клиничните симптоми и физикалното изследване. Приложени заедно, те повишават диагностичната сигурност, подобряват контрола, взимането на правилни терапевтични решения и идентифицирането на риска от прогресивна загуба на белодробна функция.
Библиография:
1. Чакъров Д. Переновска П, Филчев С. Функционално изследване на дишането при новородени и кърмачета. Наука пулмология. 2008;1:14-6.
2. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. General considerations for lung function testing. Eur Respir J. 2005;26(1):153-61.
3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948-68.
4. ATS. Standartization of spirometry -1994 update. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1107-36.
5. Филчев С. Функционално изследване на дишането в детска възраст. Клинична пулмология в детската възраст. 2013:88-106.
6. Levy ML QP, Booker R, Cooper BG, Holmes S, Small I; General Practice Airways Group. Diagnostic spirometry in primary care: Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations: a General Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP)2 and Education for Health3 Prim Care Respir J 2009 Sep;18(3):130-47.
7. Lebecque P KP, Coates AL. Spirometry in the asthmatic child: is FEF25-75 a more sensitive test than FEV1/FVC? Pediatr Pulmonol. 1993 Jul;16(1):19-22.
8. Ulrik CS LP. Targeting small airways in asthma: improvement in clinical benefit? Clin Respir J. 2011 Jul;5(3):125-30.
9. Samee S AT, Powers P, de Lange EE, Knight-Scott J, Rakes G, Mugler JP 3rd, Ciambotti JM, Alford BA, Brookeman JR, Platts-Mills TA. Imaging the lungs in asthmatic patients by using hyperpolarized helium-3 magnetic resonance: assessment of response to methacholine and exercise challenge. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1205-11.
10. de Lange EE AT, Patrie JT, Gaare JD, Knake JJ, Mugler JP 3rd, Platts-Mills TA. Evaluation of asthma with hyperpolarized helium-3 MRI: correlation with clinical severity and spirometry. Chest. 2006 Oct;;130(4):1055-62.
11. Debley J, Filbrun AG, Subbarao P. Clinical Applications of Pediatric Pulmonary Function Testing: Lung Function in Recurrent Wheezing and Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology. 2011;24(2):69-76.
12. Spahn JD CR, Paull K, Gelfand EW. Is forced expiratory volume in one second the best measure of severity in childhood asthma? Am J Respir Crit Care Med. 2004 Apr;169(7):784-6.
13. Bacharier LB, Strunk RC, Mauger D, White D, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA. Classifying asthma severity in children: mismatch between symptoms, medication use, and lung function. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(4):426-32.
14. Rao DR GJ, Baxi SN, Sheehan WJ, Hoffman EB, Phipatanakul W. The utility of forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in predicting childhood asthma morbidity and severity. J Asthma. 2012 Aug;49(6):586-92.