Брой 2/2009
Доц. д-р Адриана Анадолийска,
дмн СБАЛДБ
Те се дефинират като едновременна изява на дифузен алвеоларен кръвоизлив и бързопрогресираиц гломерулонефрит. Белодробно-реналните синдроми не са една нозологична единица, а се наблюдават при редица заболявания, включително при различни форми на първичен системен васкулит (напр. грануломатозата на Wegener и микроскопския полиангиит), при синдрома на Goodpasture и лупус еритематозус. Неспецифичен белодробно-ренален синдром се наблюдава или когато белодробното заболяване е усложнение на гломерулопатията (белодробен оток, белодробен тромбоемболизъм и белодробна инфекция), или гломерулонефритът е последица от белодробното заболяване (хемолитично-уремичен синдром след пневмококова инфекция). Изходът от тези синдроми зависи от ранната и точна диагноза и от агресивното лечение, но въпреки това смъртността остава висока – 25-50 %. Редица механизми се имплицират в патогенезата на тези синдроми като антигломерулобазално- мембранни антитела , анти – неутрофилни цитоплазмени антитела или имунни комплекси и тромботична микроангиопатия . Водещата белодробна патология е васкулит на малките съдове, който се характеризира с деструктивен възпалителен процес, въвличащ артериоли, венули и алвеоларни капиляри (белодробен капилярит). Тези лезии увреждат перфузията и целостта на белодробната капилярна стена, което обуславя екстравазация на кръв в алвеоларното пространство. Водещата гломерулна патология при тези синдроми е фокалният пролиферативен гломерулонефрит с фибриноидна некроза и микро-васкуларни тромби.
Прогностични фактори са интерстициалната инфилтрация, фиброзата и тубулната атрофия. Синдром нА Goodpasture (белодробно-ренален синдром са GBM анти тела ). Това е изключително рядко страдание – 1 нов случай на 1 милион население годишно. Засяга се бялата раса във всички възрасти , но най-често се среща през второто – трето десетилетие от живота. На този синдром се падат 20 % от болните с остра бъбречна недостатъчност, обусловена от бързо прогресиращ гломерулонефрит. В патогенезата на този синдром играят роля и генетични фактори, и фактори на околната среда. Описан е при братя и еднояйчни близнаци. 80 % от болните са носители на HLA алелите DR15 или DR4. фактори на околната среда ка тотютюнопушене, инфекции и излагане на СО могат да отключат заболяването. Човешкитеанти -GBM анти тела са от IgG клас и реагират на ограничен брой епитопи – на а 3 веригата на IV ти п колаген, който е експресиран в базалните мебрани на гломерула, бъбречните тубули , алвеолите, хориоидния плексус, капилярит е на ретината . Анти -GBM анти тела се свързват с гломерулната базална мембрана, активират комплемента и протеазите, което води до разкъсване на филтрационната бариера и Баумановата капсула и причиняват протеинурия и образуване на полулуния.
Белодробно-ренален синдром при ANCA-позитивен системен васкулит. ANCA не са патогномонични за определен синдром, но практически насочват към 3 васкулитни синдрома:
♦ Грануломатоза на Wegener, която се характеризира стриадата: сиcmемен некротизиращ васкулит, грануломатозно възпаление на горни и долни дихателни пътища и некротизиращ гломерулонефрит. Честотата е около 8,5 % на милион, с преобладаване на мъжкия пол. Най-често се среща във възрастта между 40-55 г., но може да се наблюдава във всяка възраст. Белите дробове се засягат в 90 % от случаите. Рядко се пощадяват бъбреците.
♦ Микроскопски полиангиит – системен васкулит на малките съдове, манифестиращ се с неимунен некротичен гломерулонеф рит (100 %), белодробен капилярит (10-30 % ), кожни лезии и артралгии.
♦ Синдром на Churg-Strauss – системно заболяване, демонстриращ о се с начална фаза (астма или синуит), еозинофилия и микроскопски полиангиит. Белодробно-ренален синдром при ANCA-негативен системен васкулит. Той е рядко срещан и е описан при пурпурата на Henoch-Schonlein, болестта на Behcet, IgA нефропатията и при смесената криоглобулинемия. При пурпурата на Henoch-Schonlein острият капилярит и дифузният алвеоларен кръвоизлив се дължат на отлагане на IgA имунни комплекси по протежението на белите дробове. Белодробно-ренален синдром ANCA-позитивен без системен васкулит: идиопатичен белодробно-ренален синдром. Тази нозологична единица се характеризира с дифузен алвеоларен кръвоизлив, бързопрогресиращ гломерулонефрит и позитивни AN СА, без други изяви на системен васкулит. Може да има висока температура, отпадналост, загуба на тегло, миалгии и артралгии. Смъртността надхвърля 50 %. Спори се дали този синдром не е форма на микроскопския ангиит или е вариант на синдрома на Wegener. Белодробно-ренален синдром при лекарствено-асоцииран ANCA-позитивен воскулит. Най-често се наблюдава при приложение на пропилтиоурацил и хидралазин, D-penicillamine, allopurinol и sulfasalazine. Спиран е то на медикамента обикновено води до регресия на заболяването, но някои болни изискват продължително имуносупресиращо лечение. Механизмите са неясни, но се допуска директен токсичен ефект на медикамента , както и индиректно въздействие върху възпалителните клетки. Белодробно-ренален синдром при овтоимунни заболявания. Често се наблюдава при системен лупус и склеродермия, по-рядко – при ревматоиден артрит и смесена болест на съединителната тъкан. Белодробно-ренолен синдром при тром ботично микроангиопотия.
♦ Антифосфолипиден синдром – то й инхибира активирането на протеин С, антитромбин III и фибринолизата, и води до прокоагулантно състояние. Най-често се засягат бъбреците (7 %), белите дробове (66 %), ЦНС (56 %), сърцето и кожата (50 %) с мултиплени тромбози на малките и големи съдове.
♦ Тромботична тром боци- топенична пурпура. Тя е често фатално мултисистем но заболяване, което се характеризира с тромбоцитопения, микроанги- опатична хемолитична анемия и исхемични симптоми в резултат на агрегацията на тромбоцитите в артериоларната микроциркулация. В патогенезата на заболяването играе роля липсата на специфична плазмена металопротеаза, отговорна за разграждането на белтъка на фактора на Willebrand (ADAMTS13). Диагностична стойност има откриването на тромби в артериолите, венулите и капилярите без данни за съдово възпаление. Дифузен алвеоларен кръвоизлив усложняващ неимунния гломерулонефрит. Неимунният гломерулонефрит се характеризира с липсата на отлагания на имуноглобулини, имунни комплекси и комплемент на имунофлуоресцентно или електронно микроскопско изследване. Може да се усложни с дифузен алвеоларен кръвоизлив.
Клинична картина на белодробно-реналния синдром
Често тези болни изискват интензивно лечение. Много важно е поставянето на диагнозата и адекватното лечение. Особено трудна е диагнозата, когато има белодробни инфилтрат и без хемоптиза – клинична картина, която наподобява пневмония. Синдромът не само може да наподобява пневмония, но може да се отключи от нея. Хемоптизата е най-честата клинична изява на дифузния алвеоларен кръвоизлив. Може да има диспнея, кашлица и субфебрилна температура. 50 % от болните имат остра респираторна недостатъчност и се нуждаят от механична вентилация. Най- честите бъбречни симптоми са хематурия, протеинурия и активен уринен седимент. Рентгенографията на гръдния кош показва алвеоларни инфилтрати или консолидация с въздушна бронхограма. Инфилтратите са локализирани перихилерно или в средните белодробни полета. П ротеинурията винаги е налице, но е лекостепенна. Често има азотемия, олигурия, артериална хипертония и отоци. откриването на а н ти -GBA е с висока сензитивност и специфичност за синдрома на Goodpasture. Цитоплазмени ANCA се установяват в повече от 85 % от болните със синдрома на Wegener. Бронхоскопията се извършва за изключване на инфекция или наличие на дифузен алвеоларен кръвоизлив. Прщтежко бъбречно засягане е необходимо комбинирано^ лечение с кортикостероиди и/или бъбречна биопсия. При синдрома на Goodpasture анти – GBM анти тел а се откриват в гломерулната и алвеоларна базална мембрана и чрез имуноелектрофореза се откриват като линеарно оцветяване по протежение на мембраната. При гранулом атозата на Wegener чрез биопсия се откриват грануломи, възпаление на стената на артериоли, венули или капиляри и участъци на некроза. При синдрома на Churg-Strauss има некротизиращ васкулит в засегнати те тъкани, еозинофилна тъканна инфилтрация и екстравазални грануломи.
Лечение
Терапията се състои от 2 фази – индукция-ремисия и поддържаща. Имуносупресивното лечение е крайъгълният камък на лечението на ANCA-асоциирания белодробно-ренален синдром. Стандартната ремисия се постига с интравенозен м етилпреднизолонов пулс (500-1000 мг) за 3-5 дни. След стихване на животозаплашваиците сим птоми, дозата се намалява на 1 мг/ кг преднизон дневно за първите 3-4 месеца. Глюкокортикостероидната терапия се комбинира с цитотоксични агенти. Cyclophosphamide е лечение на избор при критично болни с генерализирани симптоми в доза 0,5-1 г/м2 интравенозно месечно или през устата 1-2 мг/кг/дн. При тежко бъбречно увреждане се препоръчва комбинирането на кортикостероиди и циклофосфамид с плазмафереза. С това лечение при 85 % от болните се постига ремисия. Поддържащото лечение се провежда с ниски дози кортикостероиди и цитостатици и се започва 6-12 месеца след индукционното лечение или след клинична ремисия. Рецидиви се получават в 11- 57 % от болните. Някои рецидиви са тежки и в последните години се използват инхибитори на TNF-a средства, намаляващи броя на в клетките , микофенолат мофетилиантитимоцитен глобулин. Тези нови средства са ефикасни, но имат склонност към рецидиви и усложнения.