Брой 3/2020
Д-р Й. Николов, Проф. д-р П. Переновска, Доц. д-р Г. Петрова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” ЕАД
Инфекциите на горните дихателни пътища (ИГДП) принадлежат към групата на най-често срещаните остри заболявания в обществото. Характерно за тях е, че могат да варират от най-обикновени, самоограничаващи се ринофарингити до животозастрашаващи заболявания като епиглотит (1).
За сезонното разпределение на заболеваемостта е известно, че честотата на респираторните инфекции се покачва значително през есента, остава сравнително висока през зимата и постепенно започва да намалява през пролетта.
Като възможни причинители на остри ИГДП се посочват над 250 вида микроорганизми, най-честите от които, заедно със сезонното им разпределение (2).
Сезонният грип представлява остра респираторна инфекция, причинена от инфлуенца вируси, които циркулират във всички части на света (8), с характерна есенно-зимна сезонност. Според статистически данни, за периода 30.09.2018 до 2.02.2019 г в САЩ е отчетена сравнително ниска активност на грипните вируси в месеците октомври и ноември, леко завишаване на заболяваемостта през декември, с последващо плато до началото на февруари. В сезонни грипни епидемии заболяват 5-10% от възрастните; и 20-30% от децата. Общо 180 млн. души в Европа са изложени на риск от тежък грип и неговите усложнения. Това се равнява на 36% от населението на страните от ЕС. В сезонните грипни епидемии се повиша броят на амбулаторните прегледи, прегледите в спешни центрове, хоспитализациите (особено при най-малките деца, възрастните над 65 г. и хронично болните), отсъствията от работа, детски заведения/училище.
Последствията са: намаляване на производителността, силно претоварване и стрес за здравните системи, големи медицински, икономически и социални разходи (в ЕС – 6-14 млрд € социални и икономически разходи ежегодно). Епидемиите от грип продължават обикновено в рамките на 4 – 8 седмици (средно 6 седмици). Средната заболеваемост от грип и ОРЗ в страната достига до над 300 на 10 000 население. Понастоящем са дефинирани 4 типа инфлуенца вирус, а именно А, B, C и D (8). Като основно циркулиращи сред хората се посочват грипни вируси от тип А: (H1N1) pdm09 и А (H3N2), както и грипни вируси от тип В: Yamagata и Виктория. Интересен факт за подтип А (H1N1), обозначаван още като (H1N1) pdm09, е че остава в историята като щам, причинител на грипна пандемия, през 2009 г. (8).
По време на грипните епидемии по-чести причинители са грип тип А, но на всеки 4-5 години в ЕС преобладава грип тип В. Циркулацията на тип В е географски и сезонно хетерогенна по отношение на двете генетични линии (Yamagata и Victoria). Антигенната еволюция на грипните вируси налага ежегодна промяна на състава на грипните ваксини, за да се осигури тяхната ефективност.
Грипът поразява основно носа и гърлото, но понякога и белите дробове (8). След въздушната трансмисия вирусът на грипа се прикрепва и прониква в респираторните епителни клетки на трахеята и бронхите. Вътреклетъчно настъпва вирусна репликация, която води до разрушаване на клетката-гостоприемник. При този вид инфекция виремия не се наблюдава и е характерно, че вирусът на грипа може да се отделя в респираторните секрети в продължение на 5-10 дни (8).
Основните клинични симптоми, които се наблюдават при грипните вируси са покачване на температура, кашлица (обикновено суха), главоболие, болки в мускулите и ставите, обща отпадналост, болки в гърлото, хрема, повръщане и диария. Възможно е кашлицата да персистира до 2 седмици. При голяма част от заболелите деца симптомите преминават до 1 седмица дори без медикаментозно лечение (8). Въпреки това се наблюдават вариации в клиничната картина при грипа от леки симптоми до тежка клинична картина, дори и смърт. Някои от усложнения могат да бъдат синузит, отит, а при бактериална коинфекция – тежки пневмонии. Най-уязвими към грипните вируси са децата до 5-годишна възраст, хората над 65 години, бременни жени, лица с хронични заболявания и имуносупресирани болни (ХИВ/СПИН, провеждащи химиотерапия, или приемащи кортикостероиди, пациенти със злокачествени заболявания).
Повечето случаи на болни от грип се диагностицират в рамките на клиничния преглед. Въпреки това, инфекциите с някои респираторни вируси като RSV, RV, parainfluenza, adenovirus е възможно да се проявят клинично и като грипоподобно заболяване, което създава затруднения в диференциално-диагностичен аспект.
Съществува разнообразие от диагностични методи за установяване на грипната вирусна инфекция, което освен стари и класически вирусологични техники, включва и нарастващ брой по-нови методики. Изолирането на вируса е умение, което би следвало да се поддържа и да бъде налично във всяка една референтна лаборатория и да се осъществява антигенна характеристика както на известните към момента циркулиращи щамове, така и на новите грипни вируси. Към момента вземането на вирусна култура, освен като метод за диагностика, е единственият начин за производство на грипни ваксини (9).
Един от недостатъците на този метод обаче е бавното получаване на резултати, което варира в интервал между 3 до 14 дни (9). От друга страна като негатив може да се посочи значително по-ниската чувствителност и неспецифичност на метода когато са налице проби, съдържащи по-малко вирусно натоварване. Поради тези причини, те отстъпват място на молекулярните анализи, при които е налице нарастваща тенденция да се посочват като златен стандарт за диагностика на инфлуенца вирусите. Молекулярните анализи все повече се приемат като златен стандарт в диагностиката на грипния вирус. Въпреки, че са описани няколко метода на амплификация, по-голямата част от текущите анализи, особено тези, използвани в клиничните лаборатории, са базирани на PCR амплификационния тест.
Предимствата на PCR aнализите, в сравнение с по-конвенционалната вирусна културелна диагностика за грип, включват значително по-висока чувствителност и по-кратко време за изпълнение (9). Бързата лабораторна диагностика на грипа може да помогне за ефективно грипо-специфично лечение на суспектните за инфекция пациенти. Бързите антигенни тестове за грип (RIDT) са ценно средство за установяване на тип А и Б грипни вируси в ежедневната амбулаторна практика. Повторна оценка на резултатите от бързите антигенни тестове за грип трябва да се извършва периодично, при появата и циркулацията на нови щамове на грипа. Moже да се направи извод, че прилагането на RIDT подобрява грипно-специфичното лечение и намалява използването на неоправдана антибиотична терапия (10). Oseltamivir е основното лекарство за лечение на грипния вирус. То е от групата на инхибиторите на невраминидазата. Употребата на Оsteltamivir трябва се препоръчва само при тежки случаи на грип, подплатени с надеждни лабораторни изследвания (11). Лечение се препоръчва за минимум от 5 дни, но може да бъде удължено до задоволително клинично подобрение на пациента. Приема се 2 пъти на ден – сутрин и вечер (12). Zanamivir, познат още като Реленца, е друго лекарство от групата на инхибиторите на невраминидазата, под формата на сух прах, предназначено за орална инхалация с Дискхалер. Има налични данни от клинични проучвания, показващи ефикасност и безопасност при интравенозно приложение на лекарството, но все още се предпочита пероралното му приложение, поради достъпната цена и добрия комплайънс на пациентите (13).
Най-ефективно средство за превенция на грипа е четиривалентната грипна ваксина. Първите грипни ваксини са създадени през 40-те години на 20-ти век. След 1973 г. СЗО започва да публикува официални препоръки за състава на грипните ваксини. Грипните вируси мутират много бързо, това налага грипната ваксина да се променя ежегодно. Според СЗО противогрипните ваксини са безопасни и ефикасни и притежават потенциала значително да намаляват заболеваемостта и смъртността от грип (14). От 1978 г. се препоръчват тривалентни ваксини. От 1999 г. се публикуват препоръки за Северното и за Южното полукълбо поотделно. През 90-те години циркулиращите грипни вируси тип В се разделят на 2 антигенно различни генетични линии: B/Victoria и B/Yamagata, които циркулират в различни съотношения.
Проблемът с несъвпадението между циркулиращия и ваксиналния щам В се разрешава с разработването на 4-валентни грипни ваксини, с допълнителен В компонент, официално препоръчвани от СЗО от сезон 2013-2014 г. По този начин се изготвят препоръки, според които се определя състава на противогрипната ваксина за сезона. Четири грипни щама са включени в противогрипната ваксина според препоръките на СЗО за Северното полукълбо. Два са от щам А – „Мичиган и „Сингапур” и два от щам Б – „Колорадо” и „Пукет” (15). СЗО препоръчва годишна ваксина за бременни жени във всеки етап на бременността, деца от 6 месеца до 5 години, възрастни индивиди (възраст над 65 г), хора с хронични заболявания и здравни работници (8). Поставянето на ваксината не гарантира на хората, че няма да се разболеят от грип, но инфекцията ще протече по-леко и без усложнения (16).
Литература:
1. Meneghett А., Tufts University School of Medicine; Medical Broadcaster, MyWell-Being.com; https://emedicine.medscape.com/article/302460-overview
2.Griffiths C, Drews SJ, Marchant DJ. Respiratory Syncytial Virus: Infection, Detection, and New Options for Prevention and Treatment. Clin Microbiol Rev. 2016;30(1):277–319. doi:10.1128/CMR.00010-16
3. Peltola V, Waris M, Osterback R, Susi P, Hyypiä T, Ruuskanen O. Clinical effects of rhinovirus infections, J Clin Virol. 2008 Dec; 43(4):411-4. Epub 2008 Oct 2.
4. Переновска П „Остри инфекции на горните дихателни пътища в детска възраст”, Мединфо 2018, бр.1
5. Митева Д, Петрова Г, Переновска П „Съвременни аспекти на бронхиолита“, Педиатрия,2017, бр. 2, 12-17
6. Schuster J, Williams J. 2014. Human metapneumovirus. microbiolspec 2(5): doi:10.1128/microbiolspec.AID-0020-2014
7. Jin Y, Zhang RF, Xie ZP, et al. Prevalence of adenovirus in children with acute respiratory tract infection in Lanzhou, China. Virol J. 2013;10:271. Published 2013 Aug 29. doi:10.1186/1743-422X-10-271
8. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)
9. Vuichard-Gysin D, Mertz D, Pullenayegum E, Singh P, Smieja M, Loeb M. Development and validation of clinical prediction models to distinguish influenza from other viruses causing acute respiratory infections in children and adults. PLoS One. 2019;14(2):e0212050. Published 2019 Feb 11. doi:10.1371/journal.pone.0212050
10. Kumar S, Henrickson KJ. Update on influenza diagnostics: lessons from the novel H1N1 influenza A pandemic. Clin Microbiol Rev. 2012;25(2):344-61.
11. Nitsch-Osuch A1, Kuchar E2, Gołębiak I ; Rapid Influenza Diagnostic Tests Improve Suitability of Antiviral Treatment in Hospitalized Children.
12. Esposito S, Principi N, Oseltamivir for influenza infection in children: risks and benefits, Expert Review of Respiratory Medicine, 2016, 10:1, 79-87, DOI: 10.1586/17476348.2016.1126182
13. Shanmugam S. Zanamivir oral delivery: possibilities revisited.Ther Deliv. 2015;6(4):403-5.
14. Иванова-Огнянова Б. Противогрипна ваксина сезон 2018/2019 https://www.puls.bg/aktsenti-c-16/protivogripna-vaksina-sezon-2018-2019-n-32530
15. Гаращенко Т.И., Гаращенко М.В., Мезенцева М.В. Клинико–иммунологическое обоснование гомеопатических препаратов в профилактике и лечении гриппа и ОРВИ // Русский медицинский журнал.–2005.–Т.13.–№13.–С.1432–1437.
16. Рекомендации НИИ Гриппа Российской Академии медицинских наук 2009.