Брой 1/2004
С. Захариева, А. Еленкова,
М. Янева
Увод
Затлъстяването засяга около 18% от населението в страната ни, 56% от възрастното население са с наднормено тегло. Етиологичните фактори за обезитета са ендогенни (генетични) и екзогенни (основна роля имат физическият инактивитет и нерационалното хранене с висококалорична храна).
Затлъстяването е свързано с редица асоциирани рискове: захарен диабет тип 2, сърдечно-съдова патология (артериална хипертония; ИБС), респираторни заболявания (гleep apnoea), гастроинтестинални усложнения (холелитиаза, чернодробна стеатоза, стеатозен хепатит), злокачествени заболявания (повишен риск от карцином на колона, ендометриума и млечната жлеза), увреждания на опорно-двигателния апарат (остеоартрити), повишена обща смъртност (нараства експоненциално с повишаването на телесното тегло).
В зависимост от предилекционното отлагане на мастна тъкан затлъстяването е гиноидно (крушовидно; глутеофеморално; периферно) и андроидно (ябълковидно; абдоминално; централно). за преценка може да се използва съотношението талия/ханш. за андроиден обезитет говорим при съотношение талия/ханш над 0,8 за жени; съотв. над 1,0 за мъже. С повишен риск е андроидният тип обезитет, които е в основата на т.нар. МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ (синдром X; синдром на инсулинова резистентност), представляващ съвкупност от независими сърдечно-съдови рискови фактори. Според определението на СзО, 1998 г., метаболитният синдром включва:
1. Артериална хипертония (АН над 160/95 тт/Hв);
2. Дислипидемия (ТГ над 1,7 ттol/l и /или HDL/хол под 0,9 ттol/l за мъже, съотб. под 1,0 ттol/l за жени);
3. Затлъстябане BтI над 30 и/или съотношение талия/ханш над 0,90 за мъже и над 0,85 за жени;
4. Микроалбуминурия (албумин б 24 ч. урина над 20 тcв/тin).
за по-лесното му диагностициране са бъбедени големи и малки критерии.
Големи критерии:
1. Нарушен въглехидратен толеранс или изявен захарен диабет тип 2
2. Инсулинова резистентност (диагностицирана с кламп-техника)
Малки критерии:
1. Висцерално затлъстяване: талия/ханш за жени >0,85, за мъже >0,95
2. Хипертония
3. Хипертриглицеридемия
4. HDL-C за жени <1,1 ттol/l; за мъже <0,9 ттol
5. Микроалбуминурия
Диагнозата се поставя, когато са налице минимум един голям и поне два малки критерия.
Сериозен проблем представлява затлъстяването в детската възраст, което най-често е алиментарно, в съчетание с намалена двигателна активност и е свързано с ранна изява на всички гореспоменати рискове. Това налага активна намеса за избягване на прогресията му още в детството. В основата на затлъстяването стои дисбаланс между енергииния внос и енергоразхода. Лечението цели постигане на отрицателен баланс, т.е. да намалим енергииния бнос (диети; апетитопотискащи лекарства) и да увеличим енергоразхода (повишена физическа активност; термогенни лекарства).
Медикаментозно лечение на затлъстяването: с какви възможности разполагаме?
I. Апетитопотискащи средства (анорексигени):
♦ адренергичните централни агенти (амфетаминови производни) останаха в историята поради сериозните си странични ефекти (зависимост);
♦ серотонинергичните средства
(Fenfluraтine, Dexfenfluraтine) също бяха спрени от продажба във връзка със сериозни нежелани реакции (белодробна хипертония, увреждане на сърдечните клапи);
♦ комбинираните централни анорексигени (гibutraтine, потискащ апетита чрез инхибиране на обратното захващане на серотонина и норадреналина) са с добър клиничен ефект (редукция на около 10% от теглото при продължително приложение). Появата на съобщения за смъртни случаи при лечение със
гibutraтine в Италия обаче рязко стесни показанията за употреба на медикамента в много европейски държави, като Германия, франция и Англия.
II. Ензимни инхибитори:
♦ Orliгtat, инхибитор на панкреасната липаза, който намалява абсорбцията на мазнини в тънкото черво. Въпреки че Orliгtat има по-малко странични ефекти (най-сериозният от които е синдромът на малабсорбция), в много случаи лечението се спира поради лош комплаянс от страна на болните (диариен синдром при прием на мазнини).
И двата най-използвани медикамента за редукция на тегло (гibutraтin и Orliгtat) са неприложими при деца и полиморбидни възрастни пациенти.
III. В ход са проучвания с периферни апетитопотискащи средства, като холецистокинин и специфични негови агонисти. В напреднал етап са проучвания с рекомбинантен човешки лептин. Периферният енергиен разход може да се nовиши с 03-рецепторни агонисти. Атрактивен подход е и използването на нови вuсокоспецифични и ефективни централно действащи медикаменти като агонисти на глюкагон-подобен пептид-1 (вLP-1) и антагонистите на Neuropeptide Y. Но това са бъдещи перспективи!
Има ли алтернативен подход?
Екстрактът от МADAR (D4) е естествен анорексиген, чиято активна субстанция е изолирана от изсушена кора на корена на растението madar (Calotropiг вiвantea), разпространено основно в Източна Индия, Индокитай, малайски архипелаг и Южен Китай. Екстрактът от МADAR e лекарствено средство, активната съставка е в четвърто децимално разреждане. Действието му се осъществява на хипоталамично ниво (там са локализирани центровете на ситостта и глада). Предполага се, че мадар сенсибилизира таргетните рецептори за ендорфините (в-Endorphin, Enkephalin и др.), които се отделят по време на хранене, и освен другите си ефекти имат и потискащо глада действие. Tова води до по-бързото насищане на тези рецептори и достигане на чувството за ситост с по-малко количество храна. Препаратът е с отлична поносимост, без потенциал за привикване при продължително приложение, с лесно дозиране 1 таблетка, респ. 5-10 капки, 3 пъти дневно, приет непосредствено преди хранене (около 15-20 минути) на фона на нискокалорийна диета.
Доказан терапевтичен успех с екстракт от МADAR (D4)
♦ тултицентрово проучване, проведено в 292 индивидуални практики в Германия в продължение на 8 седмици, при 870 пациенти (от двата пола) със затлъстяване, средна възраст 45 г., средно тегло 88 кг, среден ръст 168 см, сре-
ден BтI: жени 31,2; мъже 31,5. Доза: 3 х 1 таблетка или 3 х 10 капки на ден. Резултати: 92% от пациентите са постигнали редукция на теглото, която отговаря на първоначално поставената цел за всеки един от тях, или 4,9 кг. Само 2% са запазили теглото си без промяна. При приблизително 6% теглото се е увеличило незначително. Повече от 93% от лекарите и пациентите оценяват Cefaтadar® като медикамент с много добра или добра поносимост (64% много добра, 29% добра). Появата на нежелани странични реакции е била 0,9 %. (Д-р Н. Брас, Arztliche Praxiг, юни 1998.)
♦ тултицентрово nроучване, проведено в 123 индивидуални практики в Германия в продължение на 9 седмици, при 274 деца (165 момичета и 109 момчета) със затлъстяване, средна възраст 12,7 г., средно тегло 71,3 кг, среден ръст 156,6 см, среден BтI: момичета 29,1; момчета 28,3. в групата от 6 до 12 години 85,5% са били със затлъстяване, докато от децата между 12 и 18 години 64,6%. Доза: 2-3 таблетки дневно. Резултати: Средната редукция на телесна маса след целия курс на лечение е била 3,8 кг при 93,4%, но в групата от 12 до 18 години е достигнала 4,5 кг при 99,4% от децата. Или сумарно, по-показателен е фактът, че 54,7% от децата са редуцирали 5% от теглото си (при възрастни 5,8%). (Д-р м. Тьолг, мюнхен, 8.2002)
Нашият опит
Пациенти
В проучването бяха включени 60 болни, насочени към Клиниката по хипофизарно-надбъбречни и гонадни заболявания, СБАЛЕНГ „Акад. Иван Пенчев" София, за клинична и хормонална оценка в периода от март 2003 г. до октомври 2003 г. 40 от болните бяха възрастни индивиди (средна възраст 42,3 ±3,4 години). 20 пациенти от изследваната група бяха деца на средна вързаст 15±2,8 години. Групата на възрастните (n = 40) включваше 35 жени (87,5%) и 5 мъже (12,5%), т.е. съотношението жени:мъже бе 7:1.
В групата на децата (n = 20) бяха изследвани 12 момичета (60%) и 8 момчета (40%), съотношението момичета:момчета бе 1,5:1. Изследваните болни бяха със затлъстяване I-II степен.
Среден индекс на телесната маса (BтI): 32,8 ±3,6. Изследваните болни бяха с неусложнено алиментарно затлъстяване (70%) и с метаболитен синдром (30%). Диагнозата метаболитен синдром беше поставена на базата на гореспоменатите критерии на СзО. Диагнозата неусложнено алиментарно затлъстяване беше поставена след отхвърляне на метаболитен синдром, както и на основните ендокринопатии, водещи до затлъстяване хиперкортизолизъм и хипотиреоидизъм.
Дизайн на проучването
Проучването беше открито, с проспективен характер. След първоначален клиничен преглед на изследваните пациенти бяха измерени ръст (м) и тегло (кг) и изчислен BтI (кг/м2), бяха измерени обиколката на ханша (см) и артериалното налягане и изследвани кръвна захар и липиден статус (общ холестерол, триглицериди, HDLи LDL-холестерол).
Дискусия
Препаратите на база M A D A R (Calotropiг вiвantea) са средство на избор при лечението на пациенти с наднормено тегло или затлъстяване от различен произход.
Доза по една таблетка три пъти дневно, 15 мин преди хранене. Лечението продължи 3 месеца. Болните бяха проследени на 1 месец от началото на лечението и в края на проучването на 3-ти месец. Проследяването включваше измерване на тегло, изчисляване на BтI, артериално налягане и споменатите по-горе лабораторни показатели: кръвна захар, общ холестерол, триглицериди; HDLи LDL-холестерол.
Резултати
В хода на лечението 55 от общо изследваните 60 пациенти постигнаха редукция на теглото (91,7%). При трима от болните (5%) теглото остана стабилно, а двама (3,33%) увеличиха теглото си.
Не бяха регистрирани странични ефекти от лечението. Медикаментът е безопасен за приложение, няма лекарствени взаимодеиствия, с много добра поносимост е и без странични деиствия. Може да бъде прилаган в продължителни курсове без опасност от привикване или изчерпване на ефекта му. Предимство на медикамента е приложението му в детската възраст, където възможностите за терапевтично повлияване на затлъстяването са много ограничени. При полиморбидни пациенти екстрактът от МADAR (D4) е една добра алтернатива на утвърдените медикаменти за редукция на телесното тегло поради наличните контраиндикации за тяхното приложение.