Интензивно лечение на обострена ХДН при деца с Бронхопулмонална дисплазия

Брой 12/2012

В. Илиева – Началник на Отделение по детски болести към КДБДК, МБАЛ „НКБ”

Класическата бронхопулмонална дисплазия /БПД/ е неонатална форма на хронична белодробна болест, която се развива при недоносени деца с респираторен дистрес синдром, лекувани с кислород и механична вентилация с позитивно налягане. /Northway – 1967г/
Най-общо съвременното определение за БПД е необходимостта от кислородотерапия или вентилаторно подпомагане в 36 г.с. /в контекста на гест. възраст при раждането/.
Относително високата честота /14,5% от всички вентилирани деца, а при новородени под 1000гр – 50-80%/, трудното лечение и настъпващите усложнения, засягащи качеството и продължителността на живота превръщат БПД в значим клинико-социален проблем.
Нашият клиничен опит включва лечението и проследяването на деца с БПД след ранния неонатален период.
През последните 5 години през интензивния сектор на отделението са преминали около 70 деца.
Възраст:
От 0 – 1год – 60 деца
Над 1год. – 10 деца

Гестационна възраст:
От 26 – 31г.с. – 61 деца
След 36 г.с. – 9 деца

 

 

 

 

 

 

• Тахипнея над нормалните стойности, съобразени с възрастта
• Тахикардия
• Тотален тираж
• Диспнея
• Хипоксемия РаО2 под 60mmHg
• Хипо- нормо- или хиперкапнея

 

 

 

 

Основна причина за хоспитализациите в ИС на ОДБ са RDS при новородени и различна по степен екзацербация на ХДН от респираторни инфекции, сепсис, неврологични и кардиологични усложнения – БХ, десностранна СН.

 

 

 

 

• Тежка диспнея с тотален тираж
• Бронхообструктивен синдром, неовладяващ се от бронходилататори
• Промени в съзнанието
• Кислородна зависимост

 

 

 

 

 

• Хипоксемия РаО2 под 50mmHg въпреки кислородотерапия
• Нарастваща хиперкапнея РаСО2 >60mmHg и декомпенсирана дихателна ацидоза рН<7.30.

 

 
Основните принципи на лечение са спешност, патогенетична насоченост и динамичен контрол.
I. Корекция на вентилаторната функция при бронхопулмоналната обструкция.
1. Възстановяване и поддържане проходимостта на дих. пътища.

• Бронходилататори

β2 агонисти с кратко действие инхалаторно в доза 0,1-0,3мг/кг.т. 4-6 пъти с О2 /вазодилатация в хиповентилирани участъци и повишаване на О2 консумация/.

• Кортикостероиди 1-2мг и.в. или в аерозол.
• Ендотрахеална интубация – АВ с ниско FiO2 и ниско налягане; целеви стойности на O2Sat = 88-96% и толерирана хиперкапнея pCO2 до 65-70mmHg.

II. Подобряване на бронхиалния дренаж

1. Рехидратация – глюкозно-солеви разтвори и белтъчни продукти, което се определя от дехидратацията и ЦВН, часовата диуреза.

2. Мукосекретолитични средства.

• Цистеинови производни 0,4мг инх.
• При интубирани – ампули, разредени с физ. серум, след това лаваж и аспирация.
• Протеолитични Е – при гъсти вискозни секрети.

3. Физикални методи – вибрационен масаж, постурален дренаж.

III. Антибиотици – по антибиограма.

При тези пациенти има риск от ВБИ. След 3-тия ден се наблюдава колонизиране на ГДП с грам отрицателна флора и инфектиране на болните.
Най-честите причинители са Klebs. рneum. и Pseudomonas aer. с голяма резистентност и чувствителност към карбопенеми и флуорохинолони.
При пневмоторакс – дрениране.
При едем на мозъка – дехидратираща терапия с хипервентилаторен режим на АВ с pCO2 около 30mm/Hg.
При белодробна хипертония – азотен окис 10-20 ррм. инх. /селективен пулмонален вазодилататор/
Преминаване на Силденафил п.ос. 0,3-1мг на 6ч. /инхибитор на фосфодиестераза V- релаксира гладкомускулните влакна и вазодилатация/.
Поради обемното обременяване на дясна камера и повишено белодробно съдово съпротивление – АСЕ инхибитори 1-2мг/кг/ т двукратно;
диуретична терапия /3-5мг/кг/т/;
катехоламини при декомпенсация на д.камера с хипоперфузия – Допамин 2-5мкгр/мин;
Антикоагулантно лечение при нужда с Хепарин и Синтром /при INR 1,5-2/.

• Дозирана флуидотерапия;
• Парентерално хранене;
• Отвикване от респиратора и поддържане на рО2 50-55мм/Нg и Sat. 87-92%.
• Novphyllin 2-4mg pro dosi i.v.

След стабилизирането им, децата са изписани с продължителна терапия, включваща инхалаторен кортикостероид в ниски дозировки 100-200мкгр/дн със спейсър или инхалации; β2-агонист при нужда.

Проследяване на терапевтичния ефект от:

• Инхалаторни кортикостероиди.
• Бронходилататори с кратко действие при нужда.
• Антилевкотриенови антагонисти при еволюция в бронхиална астма.
• Провеждане на пасивна ваксинация с моноклонално антитяло за RSV до 2год. възраст.
• Имуностимулатори, които да активират хуморалния и клетъчен имунитет.

Повишават броя и активността на макрофагите, Т- и В-клетките. Стимулират отделянето на секреторен IgA на респираторния тракт и повишават локалната защита. Регулират производството на цитокини и други имуномодулиращи субстанции. Повишават пролиферацията на Т-лимфоцитите и клетъчния имунитет. Такъв имуностимулатор е Imunobor Kids. В момента особено подходящ за детската възраст е Imunobor Kids syrup. Той е единственият микронизиран бета глюкан с висока чистота 93%. Осигурява защита срещу вирусни, бактериални и гъбични инфекции. Подходящ е за лечение и профилактика. Приемът на Imunobor Kids syrup e изключително удобен – един път дневно. Вкусът на сиропа (натурални диви ягоди) е обичан от децата. Продуктът е безопасен за продължителна употреба. При кърмачета и деца до 8 години Imunobor Kids syrup се дозира по 5 мл на ден. Приема се на гладно.

Лечение в дома:

• Инхалаторни кортикостероиди с небулайзер.
• Включване на β2-агонист с кратко действие с небулайзер 4пъти с О2.
• При съчетаването на тежка форма на БПД с или без БХ прилагането на О2 при домашни условия е средство на избор. Това забавя хипоксичните промени в белодробната хемодинамика и развитието на дистрофични промени в органите.
• При неповлияване се насочва за хоспитализация.

Съвременната превенция на БПД започва още пренатално:

• При рисково и преждевременно раждане – кортикостероидна профилактика на майката;
• При RDS – ранен назален CPAP с профилактичен сърфактант;
• При АВ – синхронизиран и/или високочестотен режим на обдишване с минимални О2 концентрации и ниски дихателни обеми;
• Ранно лечение на ПАК – медикаментозно или хирургично.
• Хиперкалорийно хранене + vit A;
• Montelucast 0,2 мг – -0,3 мг в 1 доза в зависимост от теглото на детето при раждане, след 7 –мия ден / проучване, проведено 2007 -2010год. в USA /;
• Адекватно болнично и амбулаторно лечение

Съвременните превантивни мероприятия могат да намалят честотата и тежестта на заболяването, а правилното терапевтично поведение – екзацербациите и прогресивния ход на заболяването.