Брой 3/2019
Доц. д-р В. Чернодринска, д.м., Д-р Н. Велева, д.м.
Очна клиника, УМБАЛ „Александровска” – ЕАД
Катедра по Офталмология, Медицински Университет – София
Страбизъм (кривогледство)
Кривогледството е заболяване, при което зрителната ос на едно от очите се отклонява от общата фиксационна точка. То не е само козметичен недостатък, но и функционално разстройство на зрителния апарат с моторни и сензорни смущения. Много са факторите, които могат да отклонят зрителната функция от нормалното й развитие. Навременното им откриване и отстраняване, както и правилното и системно лечение, водят до функционално излекуване при голям процент от пациентите. При други успехът е само козметичен.
Класифицирането на страбизмите е различно, в зависимост от акцентирането върху различните признаци и на различните страбологични школи. Единна класификация за страбизмите няма.
КОНКОМИТЕНТНИ СТРАБИЗМИ (STRABISMUS CONCOMITANS)
• Конвергентен страбизъм (Convergens ; esotropia) – едната или и двете очни оси са изкривени навътре
• Дивергентен страбизъм (Divergens; exotropia) – едната или и двете очни оси са изкривени навън
• Сурзумвергентен страбизъм (Sursumvergens;hypertropia) – едната или и двете очни оси са изкривени нагоре
• Деорзумвергентен страбизъм (Deorsumvergens; hypotropia) – едната или и двете очни оси са изкривени надолу
• Коси страбизми – при аддукция и абдукция
• Смесени форми на страбизми
ИНКОМИТЕНТНИ (ПАРАЛИТИЧНИ) СТРАБИЗМИ (STRABISMUS INCOMITANS (PARALYTICUS)
СТРАБИЗМЕНИ СИНДРОМИ
Синдром на Duane
Синдром на Braun
Синдром на Mobius
Генерализирана фиброза
Буквени синдроми- А и V синдроми
Лечение на страбизмите
Лечението на страбизма минава през четири периода, които са свързани тясно с теориите, обясняващи патогенезата му.
І-ви период – хирургично, с козметична цел.
ІІ-ри период – консервативно лечение.
ІІІ-ти период – хирургично, с естетична цел.
ІV-ти период – от 1940 г. комплексно, каквото е до днес.
Предпоставките за успешното лечение на кривогледството са: навреме поставена диагноза, екзактно изследване; проследяване състоянието на пациента; прилагане на адекватно лечение; системен контрол.
Понастоящем лечението на страбизма е :консервативно-оптично, плеоптично, ортоптично и оперативно.
Консерватитвно лечение
• Оптично
Целта на оптичната корекция е да отстрани напрежението на акомодацията и конвергенцията и неяснотата на образите върху ретинат.
• Плеоптично лечение:
Отстранява или подобрява понижената зрителна острота в клинично здраво (без органични промени) око – AMBLYOPIA.;
• Ортоптично лечение – Vision therapy
Оперативно лечение
Оперативното лечение е етап от цялостното лечение на страбизмите. То се извършва след консервативно лечение и се прилага при над 80% от пациентите. Хирургията има функционална (лечебна) и козметична цел.
Хирургично поведение при различните възрастови групи:
Пациенти до 3-годишна възраст
В тази възрастова група не може да се изследва зрителната острота, бинокуларността и да се направи коордиметрия. Измерването на ъгъла на отклонение е предизвикателство за страболога.
Oбикновено се касае за конгенитални форми на страбизъм и са показани симетрични ретропозиции на вътрешните прави мускули.
Пациенти над 3-годишна възраст
След 3-годишна възраст, в зависимост от възможността за концентрация на пациента, могат да се приложат всички методи на изследване и прецизира оперативната намеса.
Поведение при вертикални и смесени форми на страбизъм:
Когато вертикалният страбизъм е комбиниран с хоризонтални отклонения се прилагат хирургични интервенции не само върху вертикално действащите мускули, а и върху хоризонталните. Традиция в литературата и нашата практика е поетапно отстраняване първо на хоризонталното, а след известен период от време и на вертикалното отклонение.
Поведение при синдромните страбизми:Braun, Duane, Mobius:
Страболозите Parks, Brown, Knapp препоръчват оперативна намеса само когато в І-ва позиция е налице хетеротропия или пациентите имат компенсаторно положение на главата. Ние приемаме и поддържаме това поведение.
Оперативната техника се състои в свободна или контролирана тенотомия или тенектомия, или рецесия на ГКМ или MRM.
Хирургично поведение при паралитичните страбизми:
Към хирургично лечение на придобития паралитичен страбизъм е желателно да се пристъпи 6-12 месеца след инцидента, предизвикал парезата, поради възможността от спонтанно възстановяване. Голямо хирургично предизвикателство е засягането на III ЧМН , инервиращ голям брой очедвигателни мускули, както и леватора на горен клепач. Възстановяването на движенията на очната ябълка във всички погледни вектори е трудно. Дискусията с пациента е изключително важна, за да има той реалистични очаквания. Стремежът е да се отстрани диплопията в първа позиция и при поглед надолу за четене и движение. Козметичният ефект от оперативната интервенция също е от значение. Планирането на хирургичната интервенция зависи от броя на ангажираните мускули и наличието на парадоксални ротационни движения. Нашият многогодишен опит показва, че скъсяващите и удължаващите процедури на хоризонталните прави мускули за корекция на екзо и есодевиациите, съчетани или не със супрапозиция за корекция на хипотропията, са достатъчно ефективни, особено при непълна парализа.
Изхождайки от резултатите при оперираните от нас пациенти в различните възрастови групи (1-65 год.), смятаме, че:
• Хирургичното лечение на различни форми на страбизъм при пациентите от всички възрастови групи довежда до задоволяващ пациента козметичен и функционален ефект.
• Успоредяването на очните оси е успешно след оперативно лечение при пациентите, независимо от възрастта и вида на страбизма.
• Препоръчва се оперативна намеса в по-ранна възраст,защото дава възможност за по-пълноценно развитие на моторната и сензорната функция на зрителния анализатор, както и за по-добро самочувствие и реализация.
Литература:
• Алексиева. Г. Конкомитентен конвергентен страбизъм с вертикално отклонение- Клиника и хирургично лечение. Дисертационен труд , София 1989
• В. Чернодринска, Г. Алексиева. Кривогледството – лечимо ли е? Педиатрия 2006г.
• С. Драгоев, А. Оскар, В. Чернодринска. Клиничен случай на пациент с късна проява на комитентна есотропия. Български офталмологичен преглед 2013г., бр.2
• Г. Алексиева, В. Чернодринска. Избор на шевен материал при страбизмената хирургия. Български офталмологичен преглед 1998г., бр. 3 /21-23/.
• Димитрова. Г. Ефект от симетричните операции при есотропия и следоперативно поведение. Дисертационен труд. София 2015-12-07
• Caldeira JA. Vertical transposition of the horizontal rectus muscles for congenital/early onset HYPERLINK „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767680″“HYPERLINK „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767680″acquiredHYPERLINK „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767680″“HYPERLINK „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767680“ double elevator palsy: a retrospective long term study of 10 consecutive patients. Binocul Vis Strabismus Q. 2000;15(1):29-38.
• Choi J, Kim SJ, Yu YS. Initial postoperative deviation as a predictor of long-term outcome after surgery for intermittent exotropia. J AAPOS. 2011;15:224–9. [PubMed]
• Coats,D. Olitsky,S. Starbismus surgery and its complication; Springer 2007
• Hardesty HH, Boynton JR, Keenan JP. Treatment of intermittent exotropia. Arch Ophthalmol. 1978;96:268–74. [PubMed]
• Jampolsky A. Treatment of exodeviations. Trans New Orleans Acad Ophthalmol. 1986;34:201–34. [PubMed]
• Jeoung JW, Lee MJ, Hwang JM. Bilateral lateral rectus recession versus unilateral recess-resect procedure for exotropia with a dominant eye. Am J Ophthalmol. 2006;141:683–8. [PubMed]
• Knapp P, Moore S. Intermittent exotropia. Am Orthopt J. 1960;10:118–22. [PubMed]
• Kushner BJ. Selective surgery for intermittent exotropia based on distance/near differences. Arch Ophthalmol. 1998;116:324–8. [PubMed]
• Kushner BJ1.Vertical rectus surgery for Knapp class II superior oblique muscle paresis. Arch Ophthalmol. 2010 May;128(5):585-8. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.64.
• Lee S, Lee YC. Relationship between motor alignment at postoperative day 1 and at year 1 after symmetric and asymmetric surgery in intermittent exotropia. Jpn J Ophthalmol. 2001;45:167– [PubMed]
• Leow PL, Ko ST, Wu PK, Chan CW. Exotropic drift and ocular alignment after surgical correction for intermittent exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47:12–6. [PubMed]
• Lim SH, Hong JS, Kim MM. Prognostic factors for recurrence with unilateral recess-resect procedure in patients with intermittent exotropia. Eye (Lond) 2011;25:449–54. [PMC free article] [PubMed]
• Maruo T, Kubota N, Sakaue T, Usui C. Intermittent exotropia surgery in children: Long term outcome regarding changes in binocular alignment. A study of 666 cases. Binocul Vis Strabismus Q. 2001;16:265–70. [PubMed]
• McNeer KW. Observations on the surgical correction of childhood intermittent exotropia. Am Orthopt J. 1987;37:135–50.
• Nusz KJ, Mohney BG, Diehl NN. The course of intermittent exotropia in a population-based cohort. Ophthalmology. 2006;113:1154–8. [PubMed]
• Oh JY, Hwang JM. Survival analysis of 365 patients with exotropia after surgery. Eye (Lond) 2006;20:1268–72. [PubMed]