Брой 11/2021
Д-р Д. Узунова
Отделение по Неонатология към Втора САГБАЛ, Шейново – София
Кръвопреливането е животоспасяваща или животоподдържаща манипулация, свързана с вливане на кръв или кръвни продукти от дарител, който има съвместима с кръвта на приемателя кръвна група. Съобразява се със системата АВ0 и Rh.
Цел:
да се увеличи броя на червените кръвни клетки и по този начин да се подобри кислорододоставящата функция на кръвта.
При новородени се използва обезлевкоцитен еритроцитен концентрат- “О“ отрицателна еритроцитна маса, в ранния неонатален период, със съобразяване на съвместимостта по кръвно-груповите антигени както на майката, така и на бебето. След втората седмица от живота може да се използва и изогрупова ер. маса.
При всички останали биопродукти също се спазва системата за проверка на съвместимостта.
Счита се, че съвременния риск от манипулацията по отношение на трансмисивността на инфекции е сведен до минимум. Рискът от получаване на ХИВ от кръвопреливане например е приблизително един на два милиона. По същия начин рискът от хепатит В е намален на 171 000.
Закон за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането (Обн. ДВ. бр.102 от 21 Ноември 2003г с последно изм. и доп. ДВ. бр.54 от 16 Юни 2020г.)
Подготовката и начинът на изпълнение са описани в ЗККК, и не се различават при пациентите в неонаталния период
План на изложението
• Определение за анемия
• Класификация на анемиите в неонатален период
• Неонатален анемичен синдром
• Лечение
◦ консервативно
◦ трансфузионно
• Нашият опит- Втора САГБАЛ Шейново
1. Определение: Понижено ниво на Hb, Er, Hct в кръвта на пациента под 2SD за съответната възраст
2. Класификация:
2.2 Особености в ранния неонатален период
• Скъсена преживяемост на феталните еритроцити
• Ниски нива на Еритропоетин ( ЕРО) при раждането и стръмно спадане след това
• Намален синтез на ЕРО от бъбрека
• Намалена чувствителност на бъбречните сензори в отговор на хипоксията
• Хронична кръвозагуба от лабораторните тестове
• Дефицит на вит. В12, вит. Е, желязо
2.3 Хематологични показатели при прематурни новородени
Динамика: при децата под 1500 гр, НВ спада до 10-тата седмица, след което започва да се повишава
3. Неонатален анемичен синдром
След раждането се наблюдава намаляване на хемоглобина (Hb), което води до различна степен на анемия. Темпът на развитие на тази анемия и крайната й тежест се определят от комбинация от множество физиологични и процеси, свързани с придружаваща патология. Тежестта на постнаталното намаляване на Hb в развитието е най-силно изразена при най-незрелите бебета, те са особено предразположени към развитие на тежки кардиореспираторни и инфекциозни заболявания и свързаните с това чести лабораторни тестове, водеща до тежка загуба на кръв дори само от тях.
Както при недоносените, така и при доносените бебета се наблюдава прогресивен спад в концентрацията на Hb през 8 до 10 седмици непосредствено след раждането, както посочихме по-горе. Това е най-голямата нормална промяна в стойността на Hb за всеки период от живота. При здрави доносени бебета липсват клинични признаци или симптоми на анемия; този нормален спад на Hb се нарича „физиологичен“. При доносени стойностите на Hb падат от 146 – 225 g/L при раждането, до 100 – 120 g/ L на възраст от 8 до 10 седмици. След което стойностите постепенно се увеличават, като в крайна сметка достигат стойностите на Hb за възрастни през първите 2 години след раждането.
4. Клинична картина
Въпреки посочените стойности, диагнозата анемия не се основава само на лабораторните показатели в неонатологията, тя е повече клинично състояние.
Доносените новородени са по-чувствителни на остра перинатална кръвозагуба при кръвотечение от страна на плацентата, пъпната връв, хеморагични синдроми, загуба през пъпни катетри.
Те реагират веднага с бледност, стенене, цианоза, тахипние, загуба на периферен пулс, до апнеи или дълговременно спиране на дишането.
Недоносените новородени нямат категорична изява, при тях клиничната картина се развива бавно, подмолно, с хипотония, хипорефлексия, увеличаване на нуждите от апаратна поддръжка и кислородозависимост.
4.1 Диференциална диагноза между асфиксия и остра кръвозагуба
Тъй като изброените симптоми съвпадат с често срещаната патология в родилна зала, свързана с временен недостиг на кислород към плода и новороденото, то преценката за различаването на двете състояния трябва да се прави своевременно, за по- малко от минута.
4.2 Оценка на КК на анемията
Преценката за нуждата от кръвопреливане корелира с преценката на тежестта на анемията, съобразно: постнаталната възраст при изявата на анемията, наличието или липсата на ретикулоцитоза, както и наличието или липсата на коморбидност.
4.2.1 Решение за хемотрансфузия
Съобразно посочените в таблицата стойности дават обективна ориентация за осъществяването на хемотрансфузия.
4.2.2 Клинични ефекти на хемотрансфузиите
• Подобрява се веднага тъканната оксигенация, намаляват кислородните и апаратните нужди, подържа се същата оксигенация
при по-малък съдов обем.
• Подобрява се тонуса, реактивността
• Подобрява се способността за ентерално хранене като толеранс, сукателен рефлекс и тегловен прираст
• Подобряват се дългосрочните ефекти върху развитието на ЦНС
• Установена е връзка с повишена честота на некротичен ентероколит и интравентрикуларни кръвоизливи, което се свързва с флуктуации в хемодинамиката, а не с директен ефект от дарителския материал
(IOWA Study: Bell et all, Pediatrics, 2005- не открива връзка между високите Нв нива и честотата на ИВК.
PINT Study: Kirpalani et al.J Peds 2006- заключава, че мозъчните лезии са свързани с високи нива на Нв)
4.2.3 Начини за избягване на хемотрансфузия
• Отложено клампиране/или изцеждане на пъпна връв
• Вземане на кръв за параклиника от пъпна връв
• По-редки убождания за кръвни тестове
• Терапия с еритропоетин (ЕРО)
4.2.4 Трансфузия на Ер маса
• Преливане на малки обеми кръв при новородени без кървене, на порции от по 15мл/кг
• Традиционни дози при неспешно кръвопреливане по 10-20мл/кг
• При високи обемни загуби жизнени показания – по 15мл/кг през 4 часа, съчетано с плазмотрансфузии и колоидни разтвори
5. Нашият опит
В Неонатологично отделение на Втора САГБАЛ – Шейново за периода 2011- 2016 год. са извършени 164 хемотрансфузии.
5.1 Структура на причините по етиология
• Анемичен синдром веднага след раждане – кръвозагуба
• Кръвозагуба от абрупция на плацентата
• Хемолиза на база АВО и Rh несъвместимост
• Хемолиза в хода на инфекция и сепис
• Анемия в хода на интензивна терапия, вкл. АВ
За разглеждания период в Болница Шейново общо 252 деца са лекувани с АВ, при 58 от тях е била извършена ХТ, т.е. в 23% от случаите.
5.2 Структура на причините по придружаващи състояния
В 15 от случаите има регистрирана придружаваща инфекция – 9, 14%.
В 17 от тях – налична перинатална асфиксия – 10, 3%.
Най-ниски нива на Хб преди ХТ има при анемия, установена при раждането, когато състоянието е най- често е свързано с кръвозагуба и декомпенсирана остра симптоматика. При респираторен дистрес у новороденото ниските нива на Хб са по-скоро следствие от основната патология, отколкото причина за развитието й.
За посочения период на 252 деца с респираторен дистрес е приложена апаратна вентилация, като при 45 от тях е извършена хемотрансфузия.
5.3 Изводи
Хемотрансфузия се предприема при първоначално ниски нива на Хб след раждане – първа група, под 115 г/л, без да се съобразява придружаващата патология. До 2013 г. се извършваше кръвопреливане при всяко дете с Хб под 145 г/л.
Днес – прави се преоценка, съобразно общото състояние, степента на кислородозависимост, наличието на придружаваща патология, наличие на респираторна поддръжка. На графиката не е отразено, но в 16 от случаите е използвана изогрупова кръв, като това са предимно случаи на недоносени деца с анемия на недоносеността и предшестващо интензивно лечение. От посочената статистика два случая бях с тежка Rh несъвместимост, при които се проведе тотална екссангвинотрансфузия, етиологично причинени от непроведена анти-Д профилактика и септично състояние. Няма регистрирани случаи, от проведените хемотрансфузии на фето- фетална трансфузия, въпреки че в обхвата има 4 двойки близнаци. При всеки от тях има репродуктивна асистенция и те са двуяйчни или бихориати. Извършването на хемотрансфузия при тях е свързано с интензивната терапия по повод ниско тегло и респираторен дистрес.
Наличието на недоносеност и респираторен дистрес са състоянията, пряко свързани с анемичен синдром, изискващ ХТ в различен срок постнатална възраст.
Асфиксия и инфекция не са самостоятелни причини за осъществяване на ХТ и няма точно ниво на Hb, определящо нуждата от такава. Решението зависи от кислородните нужди, нуждата от респираторно подпомагане и параметрите, достатъчни за постигане на добра оксигенация и стабилна хемодинамика. Асфиктичните състояния и перинаталните инфекции са предшестваща или придружаваща патология и няма връзка между проявата им и извършването на кръвопреливане.
Наличието на недоносеност и респираторен дистрес са състоянията, пряко свързани с анемичен синдром, изискващ ХТ, често неколкократно по време на дългия хоспитализационен престой.
Проявените неблагоприятни събития, от посочените 164 случая ,са два случая на масивни мозъчни кръвоизливи с летален изход. При единия с тотално обменно кръвопреливане по повод Rh изоимунизация. При другия става въпрос за недоносено дете с екстремно ниско тегло, родено в извънболнична среда, при което се проведоха общо 5 хемотрансфузии.
Източници:
http://medafarm.ru
Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 124, 433–453
Blood Substitutes,2nd ed (2006)
SpitalnikSL. etal., Transfusion, 2015
PetajaJ, etal. TransfusMed, 2004
Motta M, etal. Pediatrics, 2010
Jama, Jke Journal of american medical association
http://www.bcshguidelines.com/documents/2016-neonates-final.pdf
Информационна система на Втора САГБАЛ Шейново
Протоколи за работа на отделението
Дисертационен труд, Праматарова Т., д.м.