Брой 7/2017
Д-р А. Спасова, ас.
Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести, МБАЛББ ”Света София” – София
Туберкулозата е една от най-древните болести, познати на човечеството. Тя е най-масово разпространеното инфекциозно заболяване в света. Поради това СЗО прие три здравни приоритета за 21-то столетие: туберкулоза, СПИН и малария.
Туберкулозата е инфекциозно заболяване, което се причинява от туберкулозния микобактерий – Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Той е универсален факултативен вътреклетъчен патоген, който в човешкия организъм може да персистира за дълъг период от време в макрофагите и да се активира под влияние на неблагоприятни фактори. В сравнение с други инфекции, латентният период при туберкулозата е изключително вариабилен – от няколко седмици, месеци, а понякога и до края на живота. Предполага се, че повече от една трета от населението на Земята е инфектирано с M. Tuberculosis. По последни данни 1 900 000 0000 души по света са инфектирани и са риск от развитието му. Същевременно, само 1/10 от инфектираните лица развиват активна туберкулоза по време на живота си.
Туберкулозата е сложно в имунологино отношение, хронично по протичане и многолико по проявление заболяване. При туберкулозата съществуват две основни състояния – инфекция и болест. Това определя необходимостта от формулиране на ясни критерии за разграничаване на латентната от активната туберкулозна инфекция. Латентната туберкулозна инфекция (ЛТБИ) се дефинира като безсимптомно състояние при лица, инфектирани с M. tuberculosis, при които няма клинични, микробиологични или рентгенологични данни в подкрепа на активно туберкулозно заболяване.
Установяването на инфекция с M. Tuberculosis в макроорганизма се извършва чрез:
1.TST- Tuberculin Skin Test
2.IGRA тестове
2.1. QFT-GIT- (Quantiferon Test Gold in Tube-Cellestis-Australia).
2.2. TSPOT-TB – (Oxfordimmunoteck – UK).
Туберкулиновота чувствителност /TST/ се изследва с 5ТЕ /туберкулинова единици/ български РРD Purified Protein Derivate/ туберкулин. Методът е предложен от Charles Mantoux – определено количество туберкулин 0,1 мл в съответна концентрация се прилага строго вътрекожно на воларната страна на предмишницата.
Критериите за отчитане на реакцията са определени при сравнително изследване с 2ТЕ и 5 ТЕ български РРD туберкулин у ваксинирани с българска БЦЖ ваксина деца. С целулоидна линийка се измерва се напречния диаметър на инфилтрата, сформиран на 72-я час.
Критериите за нормергични стойности на теста за туберкулинова чувствителност у ваксинирани с БЦЖ ваксина деца са в границите на 6-14 мм.
Приети критерии за отчитане на TST в България:
Отрицателна реакция – размер на инфилтрата 0 – 5 мм, включително.
Нормергична реакция – 6 – 14 мм, включително.
Хиперергична реакция – инфилтрат с размер 15 мм и повече
От съвременна гледна точка е важно изясняването на IGRA тестовете в диагностиката на латентната туберкулозна инфекция. Стойностите им съответстват на адекватен имунен отговор на клетки от периферната кръв към антигени от M. Tuberculosis, които не се съдържат в щама BCG- ESAT-6, CFP-10, TB 7,7/ само за QFT-GIT/.
Не съществува златен стандарт за диагностика на Латентна туберкулозна инфекция. Но независимо от това, съвременните имунологични тестове /IGRA/ имат значение за количественото определяне активността на туберкулозния процес и се инерпретират в контекст с резултатите с другите критерии за диагноза.
Нормергичните стойности за QFT-GIT са в границите на 0,35IU/ml,а тези на TSPOT-TB- 6 клетки на поле за – ESAT-6 и/или CFP-10.
Диагностиката на ЛТБИ започва винаги с преценка на TST, като се прилага български PPD туберкулин и се отчита размера на получения инфилтрат на 72-я час. IGRA тестовете се прилагат при имунокомпроментирани пациенти, такива с нормергични и хиперергични проби за туберкулинова чувствителност.
При липса на патологични промени при конкретния пациент, доказани с отрицателни резултати от другите критерии за активност на специфичен процес, позитивните TST и IGRA тестове са сигурен критерий за Латентна туберкулозна инфекция.
Алгоритъм за диагноза на ЛТБИ при деца
От децата, показани за изследване за Латентна туберкулозна инфекция, само при тези, които има съчетание на TST/+/и IGRA/+/, се приема наличие на ЛТБИ. При останалите три взаимоотношения се извършва наблюдение и мониториране на имунологичните тестове през период от 3 месеца.
Деца, подлежащи на скринигови изследвания по отношение на ЛТБИ:
1. Деца, контактни на възрастни туберкулозно болни
2. Член на семейството, пътувал в страни с висок епидемиологичен риск
3. Деца от улицата
4. Деца HIV-инфектирани
5. Деца, контактни на възрастни в риск
6. Деца, контактни на MDR възрастни
7. Деца, живеещи в рискова среда, без белег от БЦЖ ваксинация
8. Деца с имуносупресивна терапия
9. Деца с хематологични заболявания
10. Деца с хронични заболявания, повлияващи имунитета /диабет, ХБН, недохранване/
11. Деца с първичен или вторичен имунен дефицит
Съвременно лечение на ЛТБИ
Съвременната химиопрофилактика при пациенти с ЛТБИ се осъществява с Isoniazid. Той се прилага в доза 5mg/kg, разделена на два приема на 12-часов интервал. По време на химиопрофилактиката се приема и витамин В6, като вторична профилактика на витамина. Продължителността на химиопрофилактиката е 6 месеца.
Деца в ранна детска възраст /0-3./с хиперергичната туберкулинова чувствителност с или без високи стойности на IGRA, без морфологични промени, белодробни и извънбелодробни е еквивалент на заболяване. При тези деца се провежда лечение в срок минимум 6 месеца.
При HIV инфектирани деца, такива с ХБН, хематологични заболявания, диабет и при първичен или вторичен имунен дефицит профилактиката продължава 12 месеца.
Обосновката за провеждане на химиопрофилактика на деца с ЛТБИ включва следното:
- Малките деца са изложени на голям риск от прогресия от латентна инфекция в заболяване
- Инфекцията при тях е по-масивна и опасна
- Лекарства, използвани за лечение на ЛТБИ се понасят добре от децата и не предизвикват токсичност
- Децата са потенциален контингент развитие на болестта
Мониторинг на химипрофилактиката при деца с ЛТБИ
Всички деца с доказана ЛТБИ приемат назначените медикаменти в определена доза, последователност и срок.
Ежемесечно се извършва преглед на приема на медикамента /медикаментите/, поносимост към тях, редовен прием и съответно обучение на родителите на дете с ЛТБИ, проследяване на чернодробна функция.
При деца, контактни на възрастен с MDR-TB/ Multidrug-Resistant Tuberculosis/, наблюдението се извършва от патронажната сестра на съответното лечебно заведение и от ОПЛ по местоживеене.
При деца с HIV инфекция и имунокомпрометирани, контролът се извършва от патронажната медицинска сестра на съответното лечебно заведение и от ОПЛ по местоживеене.
При всички деца, провеждащи химиопрофилактика, при които настъпва влошаване в състоянието или поява на белег за активна туберкулоза, се насочват към Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести – СБАЛББ ”Света София”.
Химиопрофилактика при деца, изложени на риск от MDR-TB / Multidrug-Resistant Tuberculosis/
В настоящия момент няма достатъчно проучвания при деца, изложени на риск от инфекция с MDR-TB.
Деца <5 г, с наличие или не на имуносупресия, се третират с два медикамента, към които е доказана чувствителност при източника в срок най-малко 12 месеца. Деца >5 се третират с 3 или повече препарата в съответен режим за 6-12 месеца. Същите подлежат на прецизен преглед и рентгенография на всеки 4 месеца в продължение на 2 години.
Десенсибилизацията на пациенти с Латентна туберкулозна инфекция се преценява по намаляването на величината на туберкулиновата чувствителност и регресията на показателите на IGRA тестовете и са критерии за постигнат терапевтичен ефект.
И до днес туберкулозата остава най-масово разпространеното инфекциозно заболяване.
Латентната туберкулозна инфекция е предшественик на туберкулозното заболяване. Ранното диагностициране на децата, инфектирани с M tuberculosis, е изключително важен фактор за предотвратяване на заболяемостта им.
Библиография
1. Минчев – Клинична туберкулоза2013 год.
2. П. Минчев /Акт/ 1996г.Туберкулини и туберкулинова чувствителност
3. Д. Стефанова, П Минчев, Д. Османлиев, А. Торосян, С. Велизарова, Р Маркова, Е. Бачийска, В. Миланов, М. Зафирова, В. Мандаджиева Методично указание за насочване, диагноза, проследяване и лечение на лицата с латентна туберкулозна инфекция 2013г.
4. Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection IDAHO TUBERCULOSIS PROGRAM MANUAL R e v i sed 1 2 / 0 7
5. Latent Tuberculosis Infection (LTBI)- DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS | A SURVIVAL GUIDE FOR CLINICIANS 200
6. GUIDELINES FOR THEDIAGNOSIS OF LATENT TUBERCULOSIS INFECTIONIN THE 21st CENTURY CONTINUING EDU10.
CATION CERTIFIED MONOGRAPH Sponsored by the University of Medicine & Dentistry of New Jersey March 31, 2010
7. Guidelines for Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection
Sonal Munsiff, MD Diana Nilsen, MD Felicia Dworkin, MD
NYC Department of Health & Mental Hygiene, Bureau of Tuberculosis Control October 2005
8. MANAGEMENT OF LATENT TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS A GUIDE FOR THE PRIMARY CARE PROVIDER Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection — Morbidity and Mortality Weekly Report United States, 2010
9. Mack U, Migliori GB, Sester M, Rieder HL, Ehlers S, Goletti D, Bossink A, Magdorf K, Hoelscher C, Kampmann B, Arend SM, Detjen A, Bothamley G, Zellweger JP, Milburn H, Diel R, Ravn P, Cobelens F, Cardona PJ, Kan B, Solovic I, Duarte R, Cirillo DM, Lange Cet al., 2009, LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement, EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL, Vol: 33, Pages: 956-973, ISSN: 0903-1936