Брой 3/2019
Проф. д-р О. Бранков, д.м.н.
Вниманието на обществеността в САЩ за първи път е привлечено към явлението на тормоза върху децата, когато д-р Хенри Кемпе публикува през 1962 г. в JAMA статията „The Battered Child Syndrome”. След нея се учредяват организации за защита на детето, създават се наръчници за същността на деянието, проблемите на диагностиката и принципите на терапевтичните и социални мерки. През 2013 г. д-р Кемпе публикува равносметка върху този проблем в книгата „A 50 Year Legacy to the Field of Child Abuse and Neglect”. В нея той подчертава, че е направено много за превенцията и третирането на насилието върху децата, но проблемът продължава да бъде в тревожни измерения.
Малтретирането на беззащитни деца е опасно социално деяние, което излиза извън рамките на семейната клетка и личностните взаимоотношения. Общественото мнение трудно приема факта, че много деца са подложени на различни актове на агресия, особено отстрана на родителите и най-близките роднини. Обаче, малтретирането на деца е разпространено явление и води до тежки физически, психически и социални последствия за тяхното развитие. Най-често обект на насилието са бебета и прохождащи деца, но се наблюдава и сред по-големите. А ефектът от това понякога е катастрофален.
Бедността, неграмотността, враждебната социална среда, злоупотребата с алкохол или наркотици са основни рискови фактори, които водят до малтретирането на деца. Обач, това се среща и при интелигентни хора, които не могат да преценят въздействието от криворазбраните възпитателни мерки. От позицията на силата родителят упражнява своето право за насилие над собствените деца, като това накърнява чувството на собствено достойнство при по-големите от тях.
Доказано е, че насилието води до необратими поражения на мозъчната кора, което не винаги е свързано само с директна травма, но и с психогенния ефект върху мозъка. Голяма част от тези деца израстват непълноценно и също стават насилници, защото приемат това за норма на поведение и не могат да контролират емоциите си.
По данни на Министерство на образованието през 2016 г. са установени 2270 случая на домашен физически тормоз, 2700 случая на вербален тормоз в училище и 1493 случая на кибертормоз. Тези данни едва ли разкриват реалната картина. А тормозът по интернет е новият способ на психическо малтретиране, което заема все по-големи размери.
Синдромът на малтретираното дете се дефинира като съвкупност от телесни и психически увреждания, които детето понася от преднамерени действия на възрастен човек и които не са свързани със случайни травматични инциденти. Световната здравна организация (WHO) определя четири типа малтретиране: 1) физическо, 2) сексуално, 3) психическо и 4) емоционално малтретиране.
Към физическото малтретиране, или т.н. „синдром на битото дете” (Battered child syndrome), ние отнасяме и синдрома на друсаното бебе (Shaken baby syndrome). Към психическото малтретиране принадлежи синдромът на занемареното дете (Neglected child syndrome). Към емоционалното неглижиране (Emotional abuse) може да се отнесе също и малко познатият синдром на мнимото разстройство (Munchausen syndrome by proxy).
Синдром на битото дете
Най-разпространената форма на този синдром е домашното насилие. То включва от „невинен” шамар и пляскане, които се приема като вид наказание, до тежък побой от невъздържан и избухлив родител. Характерно за хората, извършващи насилие, е неправдоподобното обяснение за инцидента. Според световните ръководства падането от легло или по стълбите не може да се приеме като причина за особените и разнообразни увреди, установени при детето. А това включва различни видове травми като счупвания на костите на крайниците, ребрата или черепа, ставни увреждания, хематоми и наранявания на меките тъкани, увреждане на лицевите органни части. Наблюдават се още белези от изгаряния с гореща вода, цигари или електрически уреди, кръвоизливи в очните орбити и периокуларни хематоми, белези от човешки ухапвания, белези от камшик, стискане около китките или от душене, нехарактерна сомнолентност.
Основна характеристика е късното довеждане на детето за преглед и многократността на деянието, при което се наблюдават увреждания, възникнали в различен период от време – наред с пресните белези се установяват и стари отминаващи признаци за травма. Вероятността за малтретиране е особено суспектна, ако децата са прекалено малки, за да пострадат при случаен инцидент.
Физическото малтретиране е акт на агресия отстрана на възрастния, даже и когато той няма истинско намерение да нарани детето. Това включва стискане с ръце или удари с юмрук и крак, скубане на косите и извиване на ушите, запушване на устата или ухапвания. Среща се в около 20% от случаите с физическо малтретиране и все още широко се приема за нормално поведение и личен проблем на родителите. Повечето от тях считат, че това е начин на възпитание и обучение в дисциплинираност.
Синдромът на друсаното бебе е друга форма на физическо малтретиране. Често, когато детето е много неспокойно, се стига дотам, че родителят или възпитателят започва да го друса грубо, за да го принуди да не да пищи. Крехките мускули на врата на бебето не поддържат здраво главата и мозъкът му претърпява тежки контузии, които водят до неврологични проблеми, а понякога и до смърт. По-невинна форма е тази, когато родителите игриво подхвърлят бебето нависоко, без да осъзнават, че това също е възможна причина за травма на мозъка.
Сексуално малтретиране
Това грозно сексуално деяние занапред ще получава все по-голяма гласност у нас. Първостепенна задача на личните лекари и специалистите от болничната помощ е да регистрират задълбочено тези случаи и да се отнасят до съответните служби на правораздаването и районните отдели за закрила на детето и социално подпомагане.
Емоционалното неглижиране на децата, макар и в привидно невинна форма, е най-често срещаното малтретиране и много трудно се разпознава в клиничната практика. Детето непрекъснато е подложено на негативни излъчвания от различен характер, което потиска психическата и физическата му активност.
Синдром на занемареното дете
Занемаряването представлява отказ от осигуряване на основните нужди на детето. Характеризира се с неподходящо и нередовно хранене, недостатъчно внимание и липса на грижи или майчина обич, пълно изоставяне на детето на ежедневните опасности в дома и на улицата, никакъв контрол върху обучението или спиране на детето от училищни и извънучилищни занимания, позволяване на достъп до алкохол, цигари и наркотици. Тук може да добавим и проявите на родителската немарливост, при която деца, оставени без надзор, аспирират чужди тела в дихателните пътища с тежки последствия.
При малките деца, изоставени в домове за отглеждане, се наблюдават най-често прояви на руминация, при което децата бъркат в устата си и сами предизвикват връщане на храната, за да я преживят и поглъщат отново. Те също така ритмично въртят главата си и я удрят в решетките на леглото. В действителност това е единственото им забавление. По-големите деца се отличават с мръсните си дрехи, лошата хигиена на тялото и зъбите, неприятна миризма, непрестанен глад и навик да си присвояват чужди закуски. Характерно за тях са честите инфекции на кожата и непрестанни боледувания, забавен растеж, изоставане в психическото развитие, асоциално поведение.
Синдром на Мюнхаузен
Една особена и трудно разпознаваема форма на малтретиране е синдромът на Munchhausen by proxy (което може да се преведе „по допускане“ или „по внушение“). През 1977 г. Meadow формулира синдрома и нарича това „задкулисно насилие над детето“.Често той се проявява в една по-лека форма – родителят или най-често майката твърди, че детето страда от определено заболяване (обикновено белодробно или стомашно-чревно). Тя изтъква съответните симптоми и настоява детето да бъде лекувано, а ако лекарят не задоволи очакванията й, отива при други специалисти, твърдейки, че всички са некадърници. Обикновено това са начетени и интелигенти хора, които подробно са запознати с различните болести. Тяхното състояние е психопатологично. Това е способ да спечелят внимание и да получат съчувствие, особено ако са поставени в изолация – като например самотните майки.
В по-тежката си форма майката сама причинява увреждания на детето, за да симулира някаква болест, налагаща хоспитализация. Често тя смесва изпражненията му с кръв, или упорито твърди, че детето повръща непрестанно, с което имитира някакво заболяване (гастро-езофагеален рефлукс, пилорна стеноза). Понякога детето бива инфектирано със заразни продукти, за да се предизвика интоксикация или чревна инфекция.
При всички случаи родителят настоява детето да бъде прието в болницата за изследване и лечение. Доказано е, че там малтретирането продължава, като майката използва венозния източник за вкарване на инфекция и влошава състоянието на детето. Синдромът трябва да се подозира при всички случаи на неясни болести у детето, които не се доказват с обективните изследвания, както и от сведенията за чести посещения на майката и детето при различни лекари и специализирани клиники.
Заключение
Разпознаването и диагностицирането на клиничните прояви при малтретираното дете е първостепенна задача на личните лекари или на специалистите от болничните заведения. Трябва да се снеме точна и подробна анамнеза, да се направи съпоставка с предишни инциденти и да се направи подробна документация,вкл.фотографиране на видимите травми. Чрез някои целенасочени образни изследвания като компютърна томография, рентгенография на дългите кости и ехография на коремните органи, се търсят пресни или стари фрактури, неправилно зараснали счупвания, мозъчни кръвоизливи, увреждания на паренхимни органи.
Изисква се съпричастност към малтретираното дете и по възможност изолиране от извършителите. От изключителна важност е навременното уведомяване на съответните органи. Съгласно Закона за закрила на детето в Република България тези органи са Държавната агенция за закрила на детето, дирекции „Социално подпомагане“, министърът на труда и социалната политика, министърът на вътрешните работи, както и министрите на образованието и науката, на правосъдието, на външните работи и на здравеопазването, а също така и кметовете на общините.