Мястото на ОПЛ в лечението на болката

Брой 12/2005

Д-р Н. Файтонджиева
СБАЛАГ “Майчин дом”, КАРИЛ

Болката е биологичен феномен, с който лекарят се среща непрекъснато в ежедневната си практика. Нейната функция, от една страна, е да предупреждава организма за неблагоприятните външни и вътрешни въздействия, но от друга страна, тя може да причини едни от най-неприятните усещания, които да изтощят физически и психически човека. Няма медицинска дисциплина, която да не счита болката и борбата с нея за свой основен приоритет. Тук е мястото на общопрактикуващия лекар, който има уникална мултидисциплинарна клинична подготовка и знания, първи се среща с проявата на болката и може и трябва да проведе лечението на болковия синдром.

Бързото развитие на естествените науки и особено на биологичните дисциплини разшири значително представите ни за патогенезата на болката и нейните механизми. Според Международната асоциация за изследване на болката (1986) болката представлява „не-приятно сетивно или емоционално изживяване, свързано с действително или възможно увреждане на тъканите”10. Интензивността на болката не е пропорционална на типа или степента на тъканната увреда и може да се повли­яв от много фактори на нервната система. Това прави борбата с болката толкова трудна, скъпоструваща и продължителна задача, която мно­го често се налага да обединява усилията на специалисти от различни специалности.

Терминът „ноцицепция“, въведен от Sherington, произхожда от латинското noci (вреда, ущърб, увреждане) и се използва само за описание на реакцията на нервната система при болева стимулация приемането, предаването и преработката на информация за увреждането на тъканите. Всяко дразнене на ноцицепторите (рецепторите за болка) предизвиква болка, но не всяка болка се предизвиква от такова въздействие. Такива са напр. фантомната бол­ка, когато се получава болкова информация от части на тялото, които вече не съществуват поради ампутация,4 и денербационната болка, при пациенти, на които са откъснати задните коренчета на гръбначно-мозъчните нерви, централната болка (лезии в продълговатия мозък, моста, средния мозък, таламуса, париеталната кора, често при нея има нарушения в кръвоснабдяването, но се срещат и други причини енцефалити, абсцеси, сирингобулбия, туморни процеси и др.). При таламусната болка обикновено се появяват чувство на парене по кожата и едностранна болка, която се повлиява от емоционални фактори, но и от промяна на положението на
тялото и крайниците11. Психогенната болка е друг вид болка, при която няма физикална при­чина среща се при хистерия, страх, депресия, нарцисизъм3. Обратно често пъти възприемането на болката зависи от емоционалното състояние на индивида и тя може да бъде потисната, напр. родилната болка може да бъде с мно­го различен интензитет при различните жени. Предварителната нагласа също може да намали, но и да засили болезненото усещане (посеще­ние при зъболекар). Заради толкова различните видове болка за клинични цели тя е разделена на две големи групи остра, която се обуславя от ноцицептивно въздействие, и хронична, водеща причина за която са психологични фактори и отчасти ноцицептивни стимули.

Острата болка възниква при ноцицептивно въздействие, като травма, заболяване, дис-функция на мускули или вътрешни органи. Най-често това е посттравматична, постоперативна, родилна болка, а също така и болката, която съпровожда заболяванията на вътрешните органи (инфаркт на миокарда, панкреатит, холелитиаза, нефролитиаза и др.).

Хроничната болка се характеризира с това, че се запазва след преминаване на острата фаза на заболяването или след изтичане на време, достатъчно за излекуване. Този период може да варира от 1 до 6 месеца и повече. Причина за този вид болка може да бъде периферно ноци­цептивно въздействие, а също и дисфункция на периферната или централната нервна систе­ма. Характерна е за състояния като костно-мускулни заболявания, хронични заболявания на вътрешните органи, увреждания на периферната нервна система (ПНС) (нерви, коренчета или спинални ганглии), увреждания на централната нер­вна система (ЦНС) (инсулт, травма на гръбначния стълб, мултиплена склероза), злокачествени новоовразубания.

Понижаването на прага за ноцицепция в областта на дразнене е известно като първична хипералгезия. Тя се опосредства от алгогени, освобождаващи се от увредените тъкани. Отделят се хистамин, серотонин, брадикинин. Фосфолипаза А2 въздейства на фосфолипидите на клетъчните мембрани и се образува арахидонова киселина. Под влияние на циклооксигеназата и липооксигеназата тя се превръща съответно в простагландин Е2, простациклин и тромбоксан и в левкотриени, които активират свободните нервни окончания и засилват отока на тъкани­те.

Циклооксигеназата се представя в две изоформи, познати като СОХ1 и СОХ2 конститу­тивна (СОХ1) и индуцируема (СОХ2)8.

Когато слаби до този момент стимули започнат да се възприемат като болезнени, става дума за вторична хипералгезия, или още неврогенно възпаление. Тя се отличава с триадата хиперемия, оток на тъканите и чувствителност към ноцицептивни стимули. Основната причина за нея е отделянето на субстанция Р и калцитонин генсроден пептид от колатералните аксони на първите аферентни неврони. Лидокаинът и капсаицинът (дегранулация и изтощение на субс­танция Р) могат да отслабят вторичната хипе­ралгезия.

Базирайки се на оснобните патогенетични меха­низми, определящи появата на болката, може да очертаем няколко възможности за терапевтично повлияване на болковия синдром:
1. Отстраняване и коригиране на причината за болка при механична, термична, химична или възпалителна увреда на тъканите със съответната терапия съответни медика-ментозни сред­ства или оперативно лечение.
2. Повлияване на рецепцията за болка, нервната трансмисия и структури в ЦНС посредством локални анестетици, наркотични аналгетици, трициклични антидепресанти, антиконбулсанти, акупунктура, хирургични способи и др.
3. Психотропни медикаменти и психотерапия емоциите имат значение за модулация на степента и характера на болката.
За съжаление в условията на доболничната помощ възможностите за повлияване на болковия синдром са съсредоточени основно в прилагането на медикаментозни средства, отстранявайки неприятното усещане, а не лекувайки при­чината за него. Това най-често може да стане с помощта на аналгетиците.

Аналгетиците са едни от основните средст­ва при лечението на острата и хроничната бол­ка. Наречени са така за първи път през 1706 г. По дефиниция „аналгетиците са фармацевтични средства, които предимно въздействат върху централната нервна система и чрез блокиране на болковите центрове намаляват или премахват възможността за усещане на болковите дразнения, при това в дози, които не повлияват съществено съзнанието или другите сензорни усещания”. Идеалният във всяко отноше­ние аналгетик би бил средство, което е в състояние да изключи болката селективно, без да води до алергии, без да повлиява останалите витални функции и без да предизвиква пристрастяване и зависимост.

Аналгетичното повлияване на болката, а оттам и изборът на аналгетик трябва да се определят от следните условия:
1. Причина, вид, сила на болката и адаптация към нея.
2. Очакваните странични явления да съответстват на лекарствената необходимост.
3. Продължителност на лечението, възмож-ностите за понасянето му и финансовата му стойност.

Аналгетиците могат да се разделят на следните основни групи:
1 Ненаркотични аналгетици групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПвС) и други: Nefopam, Ketamine, Clonidine.
2. Силни, наркотични аналгетици опиати.
3. Към тези две групи можем да прибавим третата голяма група медименти, които, макар по дефиниция да не отговарят на определението за аналгетици, широко се използбат за поблиябане на болката локалните анестетици.

Днес за лечение на карциномна и тежка хронична болка се използва схемата на СЗО, която включва 3-степенен план, Първоначално no-леките болки се третират с НСПВС, след това със слаби опиоиди (напр. кодеин) и накрая със силни опиоиди (морфин). На всяко стъпало от лечението може да се включи друг терапевтичен метод.

Нестероидните противовъзпалителни сред­ства (НСПвС) са хетерогенна група лекарства с различна химическа структура, но с подобен фармакологичен и терапевтичен ефект. Сега съществуват над 100 препарата на световния пазар или в период на клинически проучвания. НСПвС инхибират СОХ1 и СОХ2 и така обуславят отславване на болката. Трябва обаче да се отбележи, че аналгетичният ефект на НСПВС се обуславя и от влияние върху централната нервна система9.

В някои проучвания се говори за наличие на СОХЗ в мозъка и по-специално в церевралния кортекс, като обуславя предимно аналгетична и антипиретична, но ниска противовъзпалителна активност5-15-16. НСПвС са класифицирани в повече от 14 групи. НСПВС се използват както самостоятелно за лечение при no-слаба болка (VAS = 3-5)7,12, така и в съчетание с опиоидни аналгети­ци морфин или слаби опиати2-6 при по-силна бол­ка. НСПВС се предписват регулярно, не е желателно да се прилагат при поискване, тъй като продължителността им на действие е от 4 до
6 часа. За избягване на страничните ефекти на НСПВС е необходимо да се съблюдава максималната продължителност на приложение не повече от 4 дни и до 48 ч. при венозна апликация14.

Един от най-често използваните аналгетици е Paracetamol. От няколко години той съществува и под форма за венозна апликация (Perfalgan). Началото на действието на Paracetamol е след 30 min, а пикът след около 1 h. Дозировката му е 4 g на ден при възрастни и 60 тд/кд/ден при деца, разпределени в четири приема. Той е ефикасен при болки със слаба до средна интензивност. В останалите случаи той трябва да се съчетава с други аналгетици (напр. Codeine).

Ketoprofen (Profenid) е производно на карбоксиловата киселина и принадлежи към пропионовата група заедно с ibuprofen, fenoprofen и flurbiprofen, с мощно аналгетично, антипиретично и антиинфламаторно действие благодарение на бързо постигане на високи серумни и цереброспинални кон­центрации. Profenid е малко no-слаб в действието си от diclofenac. Поради добрата му поносимост, без риск за кумулация, той е подходящ за продължително лечение на всички форми травматични, възпалителни и постоперативни ставни и мекотъканни процеси.

Profenid, както и повечето НСПвС, е противопоказан при гастроинтестинални увреди, бъбречни заболявания, хеморазични диатези, бременност, бронхиална аст­ма, неврит на слухобия нерв и смущения на зрението и др. Не е желателно комбинирането му с други НСПвС, Methotrexat, антикоагуланти и диуретици. За избягване на страничните ефекти е необходимо да се съблюдават максималната про­дължителност на приложение на НСПвС (вж. по­зоре), както и максималните дозировки 300 тд/ ден за Profenid и 150 тд/ден за Diclofenac, като е необходимо и намаляване на дозите при възраст­ни пациенти.

За разлика от неселективните НСПвС селектцвните блокиращи само СОХ2, която се индуцира и е свързана с продукцията на простагландини при възпалителните процеси по-рядко предизвикват странични ефекти, които се свеждат предимно до алергични прояви, замайване и главоболие. Намалени са страничните ефек­ти на неселективните НСПвС като въздействие върху тромбоцитната агрегация и времето на кървене, гастроинтестиналната мукоза и бъбречната лизавица13. В последните години в практиката наблизат селективните СОХ2 инхибитори (Dynastat, Meloxicam, Nimesulide (Aulin), Namubetone, Relafen), които са средство на избор при потискане на хипералгезията и възпалителната реакция12. Друг препарат, Tenidap, селективно блокира СОХ2 и липооксигеназата, което обуславя неговия аналгетичен, противовъзпалителен и цитопротективен ефект. Не трябва обаче да се забравя, че тези нови препарати все още не са добре проучени и за съжаление продължават да поднасят изненади, какъвто е случаят с СОХ2 инхибитора Vioxx (Rofecoxib). Той беше изтеглен от пазара на 30 септември
2004 г. от производителя Merck Sharp & DohmeChibret поради повишаване на риска от тежки кардиоваскуларни инциденти (инфаркт на мио­карда и мозъчносъдови инциденти) при ежеднев­но използване за повече от 18 месеца.

При деца (над 6-месечна възраст) най-използваните НСПвС са Nifluril р.г. 20 тд/kg на всеки 12 часа, Ibuprofene (Nurofen) сироп 10 mg/kg на все­ки 8 часа и Diclofenac (Voltarene) р.о. или р.г. 2-3 тд/кд/ден.

Наркотичните аналгетици имат синергично действие с групи от споменатите по-горе ендогенни морфиноподобни невропептиди агонистично въздействие върху опиоидните рецептори в ЦНС. Според силата на действието си нар­котичните аналгетици се делят на силни и слаби. Слаби са Codein и неговите производни, както и някои синтетични аналгетици като Pethidin, Tramadol, Dextropropoxiphen. A Morphin, негови­те производни и повечето от останалите син­тетични аналгетици са от групата на силните опиати, като напр. Fentanyl е 100 пъти по-силен от морфина. Опиатите се използват широко в клиничната практика в перии следоперативния период и при карциномно болни, чийто живот е немислим без тези медикаменти.

Един от най-широко използваните медикамен­ти за повлияване на болката продължава да бъде морфинът. При орално приложение пиковото му плазмено ниво е 50 мин при прием на течна фор­ма и 140 мин при таблетна форма. В този слу­чай само 20% от приложената доза има налична активност, останалите 80 % се метаболизират преди постъпване в системното кръвообращение first-pass effect. При мускулно приложение на морфин пиковата плазмена концентрация настъпва след 7-20 мин. При лечение на онкологич­но болни се използват и т.нар. long-acting продук­ту таблетни форми с продължително отделяне на активното вещество, които се приемат еднократно или двукратно на ден. Такъв медика­мент е MST Continue tablets, чиято активна фор­ма е Morphine sulphate. MST Continue съществу6am като таблетки от 10, 30, 60 и 100 тд.

Други морфинови препарати с продължително действие са Oxycodone (OxyContin) 130 тд/24 h, Hydromorphone (Dilaudid) 50 mg/24 h и Hydrocodone/APAP (Vicodin) 5/500 8 табл./24 h, които се равняват no сила на 200 mg morphine.

Широко се използват и таблетните форми на слабите опиати, напр. на Tramadol (Topalgic, caps. 50 тд), както и комбинирани препарати Dl-Antalvic, съдържащ 400 тд Paracetamol и 30 тд Dextropropoxyphene. Дневната доза и на двата медикамента е 4-6 пъти на ден.

Друга форма на приложение на опиатите са трансдермалните пластири. Като пример може да дадем препарата Duragesic (transdermal Fentanyl), пластири от 25, 50, 75 и 100 pg/h с големина съответно 10, 20, 30 и 40 см и съдържание на Fentanyl в тях 2,5, 5,0, 7,5 и 10 тд. Действието им започва от 6-12 h след апликацията и продължава до 72 h. Той е подходящ за пациенти с тежко повръщане, което им пречи на приемането на орадни медикаменти, или за такиба с хиперсензитивност към морфин и морфинови деривати.

При всички изброени медикаменти трябва да не се забравят страничните ефекти на опиатите и да се съблюдават дозировките, препоръчани от фирмите производители.

Болката ниско в гърба (low back pain) е втората по честота болка с продължителен или хроничен ход след главоболието. От нея се оплакват 50% от възрастните хора1. Тя може да се дължи на остър пролапс на междупрешленен диск или на промени в дисковете без остър пролапс (дискови протрузии), както и на болка след операция (постдискотомиен синдром). Постоянен източник на болки са прогресивните възрастови изменения в дисковете, стеноза на междупрешленните прос­транства, засилено обременяване на малките прешленни стави, разхлабвания в двигателните сегменти, дегенеративни костни наслоявания и др. При диагностицирането трябва да се изключат скрити заболевания (напр. ретроперитонеален тумор).

Най-общо вертеброгенната болка може да се представи по следния начин:
1. Дискогенна болка внезапно или постепенно разрушаване на интервертебралния диск и иритация на синувертебралния нерв.
2. Артрогенна болка първични или вторични дисторзии на интервертебралните стави. Тази болка освен локална е и сегментарна (обхваща паравертебралната мускулатура и съотбетния дерматом).
3. Коренчева болка компресия и иритация на сетивното коренче от асептично възпаление.
4. Смесен тип болка най-често вертеброгенната болка е комбинирана.

Терапията на вертеброгенната болка е слож­на, като е необходимо да се използват комбинирани методи. Трицикличните антидепресанти и МАО инхибиторите директно и чрез невро-модулаторите (ендорфини) повлияват пътищата на болката и отстраняват и депресията и безсънието, често съпътстващи тези пациенти. Епидуралните стероидни инжекции (Aristocort, Hydrocort, по-рядко Betamethason, Dexamethasone) намаляват асептичното възпаление, отока и болката1. Ефектът от манипулацията се преценява след две седмици. Допустимо е да се направят не повече от три инжекции за 12 седмици, тъй като е възможно значително потискане на връзката хипоталамус-хипофиза. Друг терапевтичен метод е паравертеврален блок на коренчетата на гръбначномозъчните нерви с локален анестетик (Lidocain 1 % или Bupivacain 0,5 %). Физиотерапията е силно болкоуспокояващо и патогенетично средство за повлияване на вертеброгенната болка. От нейните методи може да споменем вертебралните манипулации, тракционната терапия, обезболяващите нискочестотни и импулсни токове, електрофорезата с Nivalin, ултразвука и ултрафонофорезата, акупунктурата и акупресурата, масажа и кинезитерапията. Най-важният момент обаче остава превенцията поради склонност от рецидиви необходимо е да се анализира начинът на живот на болния и той да бъде обучаван как да избягва рецидивите и обострянията.