Брой 4/2008
Д-р Даниел Илиев
Катедра по педиатрия, Университетска СБАЛДБ – София
Въпреки че ocтpaтa надбъбречна недостатъчност е описана преди повече от 150 години, след като Адисон характеризира за първи път нейните клинични и патоморфологични особености, все още заболяването остава понякога неразпознато и е с фатален край. Надбъбречната недостатъчност е известна още и като
Адисонова болест по името на лекаря, описал за първи път пациент с такова заболяване. Болестта е с относително ниска честота, около 120 засегнати на 1 милион детско население. Понякога тя е трудно разпознаваема и пациентите посещават един или повече лекари преди да бъде поставена правилната диагноза.
Надбъбречната кора се състои от три хистологично и функционално различни слоя. Най-външният се нарича zona glomerulosa, поради приликата на микроскопския образ с този на бъбречните гломерули. В него се произвеждат минералокортикоиди, а именно
– алдостерон. Средният, най-голям слой на адреналния кортекс, се нарича zona fasciculata. Там се произвеждат глюкокортикостероиди
– кортизол. в най-вътрешния слой на кората, наречен zona reticularis, се произвеждат мъжки полови стероиди андростендион, дехидроепиандростерон и дехидроепиандростерон сулфат.
Регулацията на производството и секрецията на надбъбречните стероидни хормони е подчинена на сигналите, идващи от хипоталамуса и хипофизата. В хипоталамуса се произвежда кортикотропин-релийзинг фактор (CRF), който стимулира производството и секрецията на адренокортикотропен хормон (АСТН) от предния дял на хипофизата. Този хормон от своя страна стимулира стероидогенезата (главно на глюкокортикоидите) в надбъбрека. Синтезата и секрецията на минералкортикоидите се регулира главно от ренин-ангиотензиновата система. Производството на полови стероиди е възрастово обусловено и е в много по-малка степен зависимо от оста хипоталамус-хипофиза-надбъбрек.
В зависимост от мястото на увреждането, адреналната инсуфициенция се подразделя на първична, вторична и третична. Първичната надбъбречна недостатъчност може да се дължи, както на вродени дефекти, така и на придобити състояния. вторичната може да настъпи в резултат на изолиран АСТН дефицит или в рамките на панхипопитуитаризъм. Третичната надбъбречна недостатъчност от своя страна настъпва най-често в резултат на тумор, малформация или на продължителна терапия с висока доза кортикостероиди.
Сред причините за вродената първична адренална недостатъчност са ня колко ензимни дефекта, водещи до вродена надбъбречна хиперплазия. Заболяването е известно още като адреногенитален синдром. Касае се за група потенциално летални заболявания, при които се наблюдава нарушение в активността на някой от ензимите, отговорни за синтезата на кортизол от холестерол. вследствие на намалените базални и стимулирани кортизолови нива, по механизма на отрицателна обратна връзка се засилва отделянето на АСТН от аденохипофизата и се стимулира производството на адреналните андрогени в надбъбречния кортекс. Това от своя страна води до вирилизация при засегнатите момичета и маскулинизация при момчетата. в част от случайте ензимният дефект засяга и производството на минералокортикоидите, което има за последствие диселектролитемия хипонатриемия, хиперкалиемия, както и метаболитна ацидоза. Повръщането, невиреенето и обезводняването на тези новородени или кърмачета се интерпретират неправилно като израз на гастроентерит. Тези пациенти могат да загинат преди да е поставена правилната диагноза, съответно -преди започване на адекватно заместително лечение.
Втора по честота причина, водеща до първична надбъбречна недостатъчност, е адренолевкодистрофията. Състоянието се предава с Х-хромозомата и засегнатите индивиди са само от мъжки пол. Първите прояви се наблюдават обикновено между четвъртата и дванадесетата година. Освен надбъбречна недостатъчност, при тези деца се появяват атаксия, спастичност, зрителни и слухови нарушения, загуба на когнитивни способности и деменция. Изследване нивото на VLCFA (very low chain fatty acids) e ключ към поставяне на правилната диагноза, а правилното диетично лечение спомага за забавяне напредването на болестните изменения.
Останалите причини, водещи до първична надбъбречна недостатъчност, са доста поредки и са казуистика в клиничната практика. Сред тях са вродената надбъбречна хипоплазия, фамилен дефицит на глюкокортикоиди, както и синдромът на Allgrove (известен още като ААА синдром), при който се наблюдава Адисонова болест, ахалазия на стомаха и алакримия.
Първичната надбъбречна недостатъчност може да бъде и придобита. Най-често се касае за автоимунен адреналит, който се развива обикновено след тригодишна възраст и може да бъде изолиран или съчетан с други автоимунни заболявания в рамките на автоимунен полиендокринен синдром. в no-редки случаи придобитата първична надбъбречна недостатъчност може да настъпи вследствие на деструкция на жлезата като последица от травма, инфекция или кръвоизлив.
Клиничните симптоми на хроничната първична надбъбречна недостатъчност са неспецифични и могат да бъдат обединени в четири групи (синдроми). Кожно-лигавичният синдром се представя с хиперпигментации в местата, подложени на натиск, опъване или триене това са сгъвните повърхности на дланите, венците, езикът, евентуалните цикатрикси.
Хиперпигментациите се дължат на стимулиращия ефект, който фрагмент от молекулата на проопиомеланокортина, прекурсор на АСТН, оказва върху меланоцитите. Астено-адинамичният синдром се проявява с много висока честота. Необяснима умора и слабост са сред най-честите и най-ранни оплаквания, които не бива да бъдат игнорирани с лекота. Към тях могат да се прибабят адинамия и летаргия, а също така невъзможност за добра концентрация, при по-големите деца и влошаване на успеха в училище. Гастро-интестиналният синдром се изявява с безапетитие, гадене, повръщане, диария, холестаза, загуба на тегло, а сърдечно-съдовият синдром с артериална хипотония, тахикардия и малък, слабо напълнен пуле. Често се установява хипогликемия, поради понижената концентрация на контраинсуларния хормон кортизол. Хипонатриемията боди до „глад“ за сол пациентите предпочитат много солени храни. Ако на тези неспецифични на пръв поглед оплаквания не се обърне адекватно внимание, липсата на лечение 6 условия на стресо6а ситуация, когато са повишени нуждите на организма от кортизол, може да доведе до адисонова криза. Тя се проявява с подчертана апатия, общото състояние е силно влошено, появява се неспирно повръщане, бързо се развива картината на шок с екстремно ниски стойности на артериалното налягане и подчертана тахикардия. Дори при адекватни мерки, на този етап състоянието може да забърши фатално.
Вторичната и третичната надбъбречна недостатъчност не се различават коренно от първичната по отношение клиничните симптоми, с които дебютира заболяването. Важна отлика е липсата на хиперпиг-ментации, защото липсват повишени нива на АСТН.
Лабораторните изследвания заемат много важно място при поставяне на диагнозата. В хроничната фаза на първичната надбъбречна недостатъчност се установяват силно повишени стойности на АСТН на фона на намалени стойности на кортизол. При засягане и на минералокортикоидната синтеза се наблюдават описаните по-горе електролитни нарушения и хипогликемия. При адисонова криза отклоненията са екстремни хипонатриемията и хиперкалиемията могат да достигнат стойности, несъвместими с живота. При вторична и третична надбъбречна недостатъчност стойностите на АСТН са силно понижени или в „нормални“ граници, но неадекватно ниски на фона на ниските кортизолови нива.
Правилното лечение на хроничната надбъбречна недостатъчност е от изключителна важност за осигуряване високо качество на живот, както и неговото съхранение. Лечението на Адисоновата болест е заместително (въвеждане на хормона, който е дефицитен за организма), а в някои случаи и патогенетично (възстановяването на хомеостазата в ендокринната система води до нормализиране секрецията на АКТХ, а съответно и на адренални андрогени). В базални условия лечението включва Hydrocortison през устата в доза по 12-20 тд/т2 телесна повърхност, разделен на три приема. При солева загуба е необходимо и заместително лечение с минералкортикоиди Cortineff 2 х 50 рд дневно, както и добавка 1 -2 д NaCI през устата. При стресови ситуации, като например: заболявания с висок фебрилитет или хирургични интервенции, е необходимо увеличаване дозата на кортикостероида. При субфебрилна температура тя се удвоява, а при температура над 38 градуса тя се утроява. При невъзможност за орален прием на медикамента, например при повръщане, кортикостероидите се прилагат парентерално, по възможност венозно. При белези на адисонова криза, задължително се преминава към парентерален прием на кортикостероида Hydrocortison по 50 тд/т2 телесна повърхност. При нужда, приемът на препарата може да се повтори след два часа, а впоследствие през осем часа. Необходимо е също така да се проведе бърза и адекватна парентерална рехидратация и възстановяване на електролитния дисбаланс. При данни за бактериална инфекция, трябва да се приложат и антибиотици.
Критериите за адекватност на терапията се подразделят на клинични добро общо състояние, нормални ауксологични показатели (ръст, телесна маса, нормална растежна скорост) и лаборатории нормални стойности на натрий, калий и глюкоза в серума. Еднократно в годината е уместно и изследване на костната възраст, която трябва да е съответна на хронологичната.
Мисленето на общопрактикуващия педиатър трябва винаги да е насочено към диагнозата Адисонова болест, респективно вродена надбъбречна хиперплазия при новородено или кърмаче, при което се наблюдава невиреене, загуба на тегло и повръщане, както и при по-големи деца с необясним астено-адинамичен синдром. Ранното поставяне на правилната диагноза при тези пациенти е залог за спасяване на техния живот. Проследяването в диспансерни условия се провежда от детски ендокринолог и при адекватно лечение се постига високо качество на живот с правилно физическо и нервно-психическо развитие, и запазен фертилитет при двата пола.