Брой 10/2011

Д-р Олга Славчева
СБАЛДБ, София

Още преди 40 години Чарлз Дент изказва „парадоксалното” мнение, че сенилната остеопороза трябва да се разглежда като „детска болест”. За да се изградят здрави кости, от изключително значение е оптималната минерализация по време на детството и юношеството. Детството е основният период от човешкия живот, по време на който се осъществява интензивно костообразуване, като настъпват активни промени както в големината, така и във формата и микроархитектониката на костта. Ето защо в началото на настоящия век по инициатива на Международната фондация по остеопорозата бе обявена програма, наречена „Инвестиция в здрави детски кости”, чиято основна идея е изграждането на колкото се може по-здрави кости по време на детството като една от най-добрите превантивни мерки срещу остеопорозата в по-късна възраст.

Костен метаболизъм

Усилен костен растеж се наблюдава основно през 2 периода: до навършване на 2-годишна възраст и по време на пубертета (11-14-годишна възраст за момичета и 13-17-годишна за момчетата) (1).
Рисковите фактори за развитие на остеопороза са: женски пол, кавказоидна (бяла) раса, намален прием на хранителни вещества (калций, витамини), по-ниско за възрастта тегло, намалена физическа активност, тютюнопушене (1). Наличието на коморбидни заболявания като захарен диабет, болест на Graves, целиакия, аменорея, разстройства в хранителното поведение, късен пубертет също повишава риска от нарушения в костната обмяна.
Всичко това дава основание децата с хронични заболявания като захарен диабет да се включат в групата с висок риск от развитие на остеопороза. При децата се разграничават два вида остеопороза: първична и вторична. Първичната се дължи на генетични дефекти, засягащи костната обмяна, а вторичната се развива като последствие на друго заболяване или на неговото лечение (2).

Класификация

Първична остеопороза

– остеогенезис имперфекта
– идиопатична ювенилна остеопороза
– при обменни и генетични заболявания – глактоземия, хомоцистинурия и др.

Вторична остеопороза

1. Гастроинтестинални заболявания
– малабсорбция
– целиакия
– чернодробни заболявания и др.
2. Ендокринни заболявания
– хипогонадизъм
– хиперпаратироидизъм
– захарен диабет
– Хипо- и хипертиреоидизъм
3. Хематологични
4. Бъбречни – хронична бъбречна недостатъчност
5. Артрити, ЮХА
6. Медиакментозна – кортикостероиди, барбитурати, атиконвулсанти
7. Неопластични заболявания
8. Белодробни заболявания – астма, муковисцидоза
9. Нервно-психични заболявания – анорексия, параплегия (1).

Клинична картина на костните промени

При децата както остеопорозата, така и остеопенията са асимптоматични. Данни за чести счупвания или такива след леки травми (в хода на ежедневната дейност), за хронична костна болка, за „вероятна остеопения” при случайно рентгеново изследване трябва да насочат вниманието на наблюдаващите лекари към промени в костите. Необходима е и задълбочена анамнеза за наличието на рискови фактори. Счупванията най-често са в областта на гръбначния стълб (44%), проксималния фемур (20%) и предмишницата (14%). Клиничната изява зависи от засегнатото място, но обикновено се наблюдава остра болка и мускулен спазъм. При физикално изследване задължително трябва да се измери и оцени динамиката в ръста и теглото, както и да се търсят мускулно-скелетни деформации като дорзална хиперкифоза или признаци на хронични заболявания (1). При деца с вече изяснени рискови фактори (продължителна кортикостероидна терапия, нервно-мускулни нарушения, ендокринопатии и др.) е добре периодично да се правят скринингови изследвания за костни изменения още преди клиничната им изява.

Диагностика

За поставяне на диагнозата остеопороза при деца се използва т. нар. z-score, при който се сравнява измерената костна минерална плътност с тази на връстниците от съответния пол и етническа принадлежност. При стойности между -1 и -2.5 SD се говори за остеопения, а при стойности, по-ниски от -2.5 SD – за остеопороза. Според Golding намаляването на общата костна минерална плътност с 1 SD удвоява риска от фрактури при момичета. За златен стандарт при измерването на костната минерална плътност се счита двойноенергийната рентгенова абсорбциометрия (DEXA) поради бързината, достъпността и ниското лъчево натоварване. При интерпретацията на резултатите е важно да се отчитат фактори като пубертетно развитие, етнос, тегло и ръст. DEXA се използва и за оценка на лечението – препоръчва се последващо измерване след 2-3 години при стабилно състояние или през 1 година, ако са налице фрактура или множество рискови фактори (2).

Друга група показатели за поставяне на диагнозата са биохимичните маркери. Te може да се разделят на две групи: маркери на костно формиране и маркери на костна резорбция. Маркери на костно формиране са: костноспецифична алкална фосфатаза, остеокалцин, метаболити на колаген тип 1 и др. Тези на костна резорбция са пиридинолин, деоксипиридинолин и др. Изследват се в кръв и урина (1). Препоръчва се изследването им преди започване на терапия и периодично в хода на лечението за оценка на ефекта му (2).

Изменения при болни от диабет

Проучвания още от 1976 г. показват нарушения в костния метаболизъм при тип 1 ЗД, стартирал в ювенилна възраст, още до 5-ата година от диагнозата му (6).
Пациентите с тип 1 ЗД имат намалена костна минерална плътност (КМП) и засилена дългосрочна костна загуба, което може да обясни повишения риск от счупвания. Намаляването на КМП с 10% води до повишен риск – 2.6 пъти за бедрени фрактури и 2.3 пъти за счупвания на прешлени тела (7).
Диабет тип 2 води до по-висок риск за фрактури на бедрената кост – 2.8 пъти при мъжете и 2.1 пъти при жените, без да увеличава риска от фрактури с друга локализация. Дори при изключване влиянието на променливи като възраст, физическа активност хората с диабет тип 2 продължават да имат по-висок риск за бедрени фрактури в сравнение със здрави контроли. Този риск обаче е по-голям при пациенти с диабет тип 1 – 6.3 пъти спрямо 1.7 пъти при диабет тип 2 (8).
Обединяващ фактор при развитието на остеопороза при захарен диабет тип 1 и 2 са хипергликемията и патофизиологичните й последствия.
В литературата съобщенията за нарушение в костния метаболизъм при деца и юноши със захарен диабет все още са единични, поради което точните механизми, предразполагащите фактори и еволюцията на тези нарушения остават неизяснени.

Обсъждат се различни фактори:

На първо място е намаленото количество на инсулина при захарен диабет тип 1, което оказва силно отрицателно влияние върху костния метаболизъм. Инсулинът като анаболен хормон, както и инсулиноподобният растежен фактор (IGF-1) стимулират белтъчната синтеза, функцията на остеобластите, образуването на колаген и др. Тяхната липса/понижено ниво е критична в детската възраст, когато преобладават процесите на костно изграждане и натрупване на костно вещество. Това неминуемо оказва влияние върху костната плътност и на по-късен етап, тъй като костната маса на възрастния индивид се определя от алгебричната сума на количеството пикова костна маса и размера на последвалата с менопаузата и/или възрастта костна загуба. Ето защо дори и минимална костна загуба през този период с възрастта ще доведе до ниска костна маса и висок остеопорозен риск. Пиковата костна маса определя в 50-70% костната маса в зряла възраст и поради тази причина е изключително важен прогностичен белег за развитие на остеопороза в зряла възраст.

Ранната изява на диабет тип 1 затруднява натрупването на пикова костна маса по време на пубертетния скок в растежа (7). Скелетът достига максималните си размери и здравина между 20- и 25-годишна възраст. Установено е, че при момичетата натрупаната костна тъкан само за 3-4 години по време на пубертета е почти равна на костната загуба за период от 30 години след настъпване на менопаузата, а само 10% увеличаване на пиковата костна маса може да намали риска от фрактури в зряла възраст с 50% (9, 10).

Повечето изследователи намират намалена КМП на всички основни предилекционни места: прешленни тела, бедрена шийка и предмишница при болни от тип 1 ЗД. Намалението обикновено е в границите на 10-15% спрямо здрави контроли на същата възраст. Повечето автори са на мнение,че костните промени напредват с времето, но може да бъдат забавени или предотвратени при интензивен инсулинов режим и добър гликемичен контрол (11, 12).

При захарен диабет страда и минералната обмяна – с увеличаване стойностите на кръвната захар нараства и уринната екскреция на калций, магнезий и фосфор, водеща до деминерализация на костния скелет. Тубулната им реабсорбция също намалява (7).
Метаболитната ацидоза при повтарящи се хипергликемии с кетонемия нарушава минерализирането на скелета.

Обратно на тези данни, при захарен диабет тип 2 се установява нормална, дори повишена BMD в сравнение с общата популация на същата възраст и със сходен индекс на телесната маса. Проучвания при пациенти с тип 2 захарен диабет показват възстановяване на потиснатия костен метаболизъм при нормализиране на гликемичните нива. Все още не е ясно дали само хипергликемията или и инсулиновият дефицит (абсолютен или релативен) имат отношение към наблюдаваните промени.
При захарен диабет тип 2 са налице и редица протективни фактори, благодарение на които костните промени се развиват на доста по-късен етап в сравнение с пациентите със ЗД тип 1. Това са например aндрогените, произвеждани от надбъбречната кора и яйчниците; затлъстяването, при което: в мастната тъкан се складират активни метаболити на женските полови хормони; от друга страна, затлъстяването създава и механична защита при падане; хиперинсулинемията – допълнително защитава от остеопороза чрез стимулиране на растежа и остеогенезата;
Въпреки това фрактурният риск при ЗД тип 2 е значителен поради фактори като ретинопатия, невропатия.

Лечение

Лечението на първичната и вторичната остеопороза не се различава, но в случаите на вторична на първо място трябва да се лекува основното заболяване.
Остеопорозата при захарен диабет е сериозно усложнение, ето защо се препоръчва по-внимателен скрининг на тези пациенти. От изключително значение при пациентите със захарен диабет тип 1 са интензифицираното инсулиново лечение и добрият метаболитен контрол. Това осигурява, от една страна, необходимото за растежа и останалите анаболни процеси количество инсулин, а от друга страна, предотвратява всички патологични изменения, водещи до намаляване на костната минерална плътност: кетоацидоза, хипергликемия, диабетна нефропатия, ретинопатия и т. н. На този етап добрият метаболитен контрол на захарния диабет остава основна профилактична мярка.
Най-общо целите на лечението на остеопорозата при деца са: да се предотвратят бъдещи фрактури и инвалидизация, да се облекчи болката, да се запази двигателната функция, да се поддържа задоволителен костен растеж и развитие. Едновременно с това лечението трябва да бъде съобразено с индивидуалните нужди на пациента, с основното заболяване в случаите на вторична остеопороза и да осигури необходимото качество на живот.

В детската възраст лечението започва с най-безопасните и достъпни средства – излагане на слънце, прием на калций 1000-1500 мг дневно, на витамин D 400-800 Е дневно, дозирана физическа активност. Медикаментозно лечение се започва след преценка на риска и ползата за конкретния пациент и след като останалите средства не са имали ефект. Бифосфонатите са най-добре проучените до момента лекарства, тяхната ефективност и безопасност са доказани при употребата им при възрастни и деца, използват се както при първична, така и при вторична остеопороза. Те имат антирезорбтивно действие и се прилагат при тежки случаи на остеопороза в детската възраст – Alendronate в доза 5-10 мг дневно. Калцитонинът (Miacalcic) също потиска остеокластната активност и костната резорбция, прилага се назално по 200-400 Е дневно. Друго средство е човешкият рекомбинантен растежен хормон, който стимулира остеобластите.