Остър среден отит

Брой 9/2004

Проф. д-р Иван Тодоров

Острият среден отит е широко разпространено заболяване, което засяга над 50% от децата и около 4% от възрастните. Правилният ле­чебен подход осигурява бързо и трайно излекуване на острия отит и предотвратява появата на усложнения. в най-голяма степен това зависи от доброто познаване на етиологията на заболяването, на различните клинични форми и точно поставената диагноза.

Острият среден отит е изключително бактериално заболяване. При изследване на секрет от средното ухо в 80% от случаите се установява патогенна бактериална флора. Най-често се изолират Streptococcus pneumoniae (в 30-50% от болните), Haemophillus influenzae (10-30%) и Moraxella catarrhalis (5-15 %). в доантибиотичната ера Streptococ­cus pyogenes е причинявал 40% от острите отити, много от които са протичали тежко и с ус­ложнения. Сега той се изолира в не повече от 10% от болните. Стафилококите дълги години бяха обект на спорове относно етиологичната им роля при ост­рия среден отит.

Сега вече е до­казано, че наличието на стафилококи в ексудата е резултат на вторично замърсяване от кожата на външния слухов проход. Това се наблюдава най-вече когато материалът се вземе с памучен тампон 24 часа след протичане на ухото. вирусите отдавна са подозирани като причинители на острия отит, но ранните проучвания за доказване на вируси в средното ухо са били най-често негативни. в последните години вируси се установяват при 10­20% от болните с остър отит, като в 15 % от тях те са регистрирани като единствен пато­логичен агент. Най-често се изолират RS вируси, следвани от риновируси, грипни и парагрипни вируси и аденовируси. При ост­рия среден отит не рядко се наблюдава и смесена вирусно-бактериална инфекция. Клиничната практика показва, че при такава смесена инфекция заболяването протича по-тежко и продължително и е резистентно на антибиотичната терапия. в около 20 % от болните бактериологичното изследване на секрета от ухото показва липса на бактери­ален растеж. Наличието на такива „стерилни” култури може да се обясни с чисто вирусната ин­фекция, с унищожаването на бактериалната флора от започнатото вече антибиотично ле­чение или с локалния и общия имунен отговор на организма. в такива случаи за евентуалния причинител на отита може да се съди косвено по бактериограмата от секрета на носоглътката. Съвпадението на флората се движи от 28% до 98%.

Клиника
Най-характерният симптом на острия среден отит, който никога не липсва, е болката в ухото. Тя се появява най-често нощем и е много силна. Нерядко общопрактикуващият лекар поставя диагнозата остър отит главно при наличието на болка в ухото, поради което предписва антибиотично лечение на болния. Изве­стно е обаче, че голям брой от острите отити оздравяват и без антибиотици. От друга страна, има форми на възпаление (като напр. Myringitis bullosa), които са резултат на вирусна ин­фекция и отзвучават за два-три дни без особено лечение. Температурата не е характерен симп­том за острия отит при възрастните и големите деца. При тях заболяването може да про­тече със субфебрилна темпера­тура и дори афебрилно, а общото състояние не е особено засегнато. При кърмачетата обаче температурата по правило е висока, детето е неспокойно, раздразнително и възбудено. Може да се наблюдават прояви от страна на ЦНС (менингизъм) или храносмилателната система (повръщане, диария). Кърмачето не може да съобщи за болката в ухото за наличие на такава се съди по някои косвени белези, като стряскане и изплакване по време на сън, немотивиран плач, въртене на главата, посягане или дърпане на болното ухо. Реагирането на детето при натиск върху трагуса (симптом на Vacher) е несигурен белег и на него не може да се разчита. При острия среден отит се наблюдават още намаление на слуха и шум в ухото, но тези симптоми не са водещи и се маскират от силната болка.

Решаваща за диагнозата е отоскопията. Само задълбоченият и внимателен отоскопичен преглед може да определи ста­дия и формата на острия отит, което е от решаващо значение при назначаване на съответното лечение. Най-добре е, ако отоскопията се извърши с пневмоотоскоп или с фунийката на Зигле, тъй като се виждат повече подробности и може да се оп­редели подвижността на мембраната. В началния стадий на възпалението по тъпанчевата мембрана се виждат разширени кръвоносни съдове или тя е дифузно зачервена. Независимо от степента на хиперемията всички останали анатомични подроб­ности на мембраната личат доб­ре, а подвижността е запазена. Това е картината на Otitis media catarrhalis acuta. При тази клинична форма на заболяването, особено при възрастните и по-големите деца, прилагането на антибиотици не е задължително, тъй като оздравяването може да настъпи и само със симптоматични средства. С напредване на възпалението процесът преминава в супуративен стадий Otitis media suppurativa acuta. При тази клинична форма отоскопията показва инфилтрирана тъпанчева мембрана, поради което всички анатомични белези са заличени, а подвижността липсва. Натрупването на ексудат в средното ухо води до „бомбиране“ на тъпанчето то изпъква навън към канала. В този стадий на острия отит назначаването на антибиотик е показано и оправдано.

Нерядко, особено при кърмачетата, първият преглед се осъществява едва след спонтанното протичане на ухото, което се дължи на спонтанния пробив на мембраната. В тези случаи е уместно да се вземе сек­рет от ухото за бактериограма, след което да се започне антибиотичното лечение. Това ще позволи на лекаря, в случай на липса на ефект от предписания анти­биотик, да смени последния с най-подходящия съгласно антибиограмата. Тук е мястото да се отбележи, че при кърмачетата отоскопията е много по-трудна, отколкото при възрастните. По време на прегледа детето често е неспокойно, върти си главата и това затруднява огледа на тъпанчето през тесния ушен канал, който нерядко е изпълнен с церумен. При почистването и от пла­ча мембраната се зачервява и може да имитира възпаление, което води до ненужно изписване на антибиотик. Възможно е и обратното от ушните капки мембраната се мацерира, покрива се с излющен епидермис и изглежда сива. Тогава детето ще бъде преценено като здраво и няма да получи нужния антибио­тик. Грешки са възможни и поради недостатъчно осветление (слаби батерии на отоскопа), както и при използбане на непод­ходящи по размер ушни фунийки.

Лечение

Лечението на острия среден отит има за цел да премахне субективните оплаквания, да унищожи инфекцията в средното ухо и да предотврати рецидивите и усложненията. Използват се следните групи лекарства: симптоматични средства, антихистаминови препарати, антибиотици, а при липса на ефект и парацентеза.

Симптоматични средства
Според различни автори 14% до 88% от болните с остър среден отит оздравяват спонтанно за 10-14 дни от началото на заболяването. Това се обяснява с наличието на локален имунитет на лигавицата на средното ухо, който е особено добре изразен у поголемите деца и възрастните. Ето защо при тези болни, особено в началните стадии на възпа­лението, лечението може да започне само със симптоматични средства. Срещу болката се предписват парацетамол, амидо­фен, аналгин и други аналгетици. Много добре дейстба и затоплянето на ухото с електрическа възглавничка, термофор, торбичка с морска сол, бутилка с топла вода, затоплени кърпи и др. Болкоуспокояващо действа и поставянето на затоплено олио или ушни капки.

Тъй като острият отит най-често се предшества от ринофарингит, който води до нарушена функция на евстахиебата тръба, прилагането на назални деконгестанти е логично и уместно. в практиката се използбат Xylomethazolin, Otrivin, Olynth, Vibrocil и др. Поради опасност от увреждане на носната лигавица капките за нос не трябва да се прилагат повече от 5-6 дни.

Ушните капки се използват поч­ти задължително при лечението на острия среден отит. За да действат ефективно обаче, е необходимо да се познават както съставът им, така и действието им в отделните фази на възпалителния процес. В аптечната мрежа се предлагат различни ушни капки: едни действат предимно обезболяващо (Furotalgin, Otalgeton, Otipax); други съдържат антибиотик (Chlornitromycin), а трети анти­биотик и кортикостероид (Berlicetin, Garazone, Diprogenta). При неперфоративен остър отит (било катарален или гноен) ушните капки не могат да достигнат средното ухо през интактната мембрана. Поради тази причина се прилагат само обезболяващи ушни капки, докато използването на останалите е грешка на изкуството. След настъпване на перфорацията могат да се прилагат капки, съдържащи антибиотик и/ или кортикостероид. Но поради повишеното налягане в средното ухо и малката перфорация проникването на капките в средното ухо на практика е невъзможно. То може да се осъществи само след активна аспирация на ексудата от ухото и последващо нагнетяване на капките през перфорацията с балона на Полицер или с фунийката на Зигле. И това трябва да става поне четири пъти в денонощието поради отмиване на капките от ексудата т.е. само в стационарни условия. Или в амбулаторната практика при неперфоративен отит единствено подходящи са обезболяващите капки.

Антихистаминови препарати
В редица случаи, особено при алергични пациенти, в началото на заболяването може да се наз­начат и антихистаминови препарати, които действат отбъбващо на лигавицата и улесняват дренажа на средното ухо.

Антибиотик
Антибиотиците заемат водещо място в лечението на острия среден отит, тъй като в 80% от случаите това е бактериално заболяване. Ефикасността на антибиотичното лечение се определя главно от три фактора: ви­да на патогенния причинител, чувствителността, респ. резистентността му към дадения ан­тибиотик, и ефикасното проникване на антибиотика в средното ухо. На практика антибиотичното лечение при острия среден отит се извършва емпирично, т.е. без предварително бактериологично доказване на причини­теля. Ето защо при избор на ан­тибиотик се ръководим от най-често срещаните причинители на острия отит (виж при етиология). Антибиотиците, които се прилагат за лечение на ост­рия отит, могат да се разделят на две големи групи. В първата група влизат онези антибиотици, които се прилагат рутинно в практиката и действат върху обикновените, най-често срещани причинители на отита т.нар. конвенциални, традиционно или антибиотици от първи ред. Във втората група влизат антибиотици, които действат на резистентните щамове на причинителите т.нар. алтернативни антибиотици, или антибиотици от втори ред.

Конвенциални антибиотици (от I ред)
Тук спадат Amoxicillin, цефалоспорини от първа генерация (Cephalexin) и Macropen. Амоксицилинът действа ефективно върху всички най-чести причини­тели на острия отит, притежава незначителни странични действия, има бърз ефект и сравнително ниска цена. Поради всичко това през последните десетилетия той беше средство на избор при лечението на ост­рия отит. С нарастването на броя на резистентните щамове и липсата на ефект спрямо тях много автори считат, че амоксицилинът е достигнал края на своето приложение при острия отит. Макропенът има отлично действие спрямо Str. Pneumoniae и M. Catarrhalis, но не действа на H. Influenzae и на резистентните щамове.

Алтернативни антибиотици (от II ред)
Тук спадат: Augmentin, цефалоспорини от втора генерация (Ce­faclor, Cefadroxil, Cefuroxime s. Zinnat), нобите макролиди (Josamycin s. Wilprafen, Clarithromycin s. Klacid) и азалидите (Azithromycin s. Azatril s. Sumamed). Алтернативните антибиотици се прилагат в следните случаи:

1. Клиничен неуспех след дватри дни от започването на някой от конвенциалните антибио­тици (т.нар. ранен клиничен не­успех). Това е срокът, в който дадено лечение трябва да добеде до значително намаление на симптомите на острия отит. Ако не настъпи подобрение, този антибиотик трябва да се спре и да се назначи алтернативен ан­тибиотик.
2. Наличие на персистираща ин­фекция в средното ухо след завършване на антибиотичното ле­чение към 10-ия ден (т. нар. късен клиничен неуспех).
3. Предшестващ клиничен неус­пех от лечението на острия отит с амоксицилин. Под предшестващ клиничен неуспех се разбира рецидив на острия отит през последните шест месеца, или два клинични неуспеха за един респираторен сезон.
4. Наличие на голям брой резистентни щамове в дадената географска област. При антибиотичното лечение на острия среден отит освен избора на подходящ антибиотик трябва да се спазват още два много важни принци­па: максимална еднократна доза и оптимална продължителност на лечението (10 дни). Тези принципи се определят от факта, че възпалението на средното ухо се разбива в една затворена кухина. Това затруднява проникването на антибиотика в огнището на възпаление, а получената недостатъчна тъканна концентрация създава предпоставки за протрахиране и дори хронифициране на възпалителния процес.

Контролни прегледи
Първият контролен преглед трябва да се извърши след 48­72 часа от назначаването на лечението, като този срок не е оп­ределен случайно. Ако болният е бил без антибиотично лечение, а възпалението на ухото покаже влошаване, това е моментът, когато антибиотикът ще подпомогне собствените защитни си­ли на организма.
В случай че на пациента е бил назначен антибиотик още при първия преглед, в този срок би следвало да се регистрира значително подобрение. Ако липсва такова, лечението трябва да продължи с алтернативен анти­биотик.

Парацентеза
Независимо от отличното действие на антибиотиците при лечението на острия среден отит, в някои случаи се налага извършването на парацентеза. Съвременните индикации за парацентеза са следните:
♦ поява на някое усложнение на острия отит;
♦ силно изразени симптоми (болка, температура), които не се поблиябат от лечението б пърбите 24-48 часа;
♦ неуспех от приложеното антибиотично лечение.
Самата парацентеза се извъ­ршва от специалист оторинола­ринголог.
В заключение трябва да се каже, че лечението на острия среден отит изисква добро познаване на клиничните симптоми на заболяването, както и опит в прилагането на различните методи на лечение.