Брой 2/2023
Д-р М. Байчева1, Доц. д-р Г. Петрова2, д.м.
1 Клиника по гастроентерология, СБАЛДБ „Проф. Иван Митов“,
Катедра по педиатрия, Медицински университет – София
2 Клиника по педиатрия УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Катедра по педиатрия,
Медицински университет – София
Муковисцидозата (МВ) е комплексно автозомно-рецесивно заболяване, при което са засегнати функциите на дихателната система, храносмилателния тракт и всички екзокринни жлези. Заболяването се дължи на мутация в гена за регулатора на трансмембрания транспорт при муковисцидоза (CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), чиято основна функция е да регулира обема на течностите по епителната повърхност, чрез секреция на хлориди и потискане абсорбцията на натрий. Като полиорганно заболяване, МВ засяга целия организъм и изисква комплексна терапия.
Диагнозата МВ се поставя при 10% от пациентите още при раждането – наличие на меконимум илеус при доносено новородено от майка-недиабетичка в 98% се дължи на муковисцидоза. До навършване на една година 60-70% от пациентите са диагностицирани. Клиничните симптоми могат да се появят на различна възраст и диагнозата да се докаже за първи път при пациента в широк диапазон – от пренаталния период до зряла възраст. Масовият неонатален скрининг (въведен в много държави) е с 98% откриваемост на заболяването още в първия месец на живота, при 5% фалшиво положителни резултати, но такъв скрининг все още не се провежда в България (10).
Всичко това налага прецизиране на диагностичните критерии и през 2017 г те биват ревизирани до: класическа муковисцидоза (двукратно положителен потен тест и характерна клинична изява, атипична муковисицдоза (гранични потни тестове с характерна клинична изява и доказани две мутации или абнормен назален потенциал) и CFTR-свързани заболявания, които не са муковисцидоза (Изолирани обширни бронхиектазии или рецидивиращи панкреатити или атрезия на vas defferens, съчетани с граничен потен тест или само една доказана мутация) (11). На табл. 1 са посочени белезите, които да ни насочат към диагнозата МВ.
Табл. 1 Насочващи симптоми и заболявания към МВ
От страна на дихателната система
От страна на гастроинтестиналната система
Други симптоми
– Бронхиолит с метаболитна алкалоза
– Повтарящи се бронхиолити не винаги е астма!
– Хронична влажна кашлица
– Рецидивиращи пневмонии
– Pseudomonas aeruginosa
– Staphylococcus aureus (при привидно „здраво“ дете)
-Изолиране на „необичайни“ патогени -неферментиращи глюкозата бацили
– Наличие на бронхиектазии без ясна причина
– Хронична диария
– Зловонна диария
– Невиреене
– Ниско тегло (ако единия родител е слаб, това не значи, че и детето трябва да е слабо)
– рецидивиращ панкреатит
– Мекониум илеус
– Високи трансаминази
– холелитиаза
– „Лятна“ летаргия – с хипо-калиемия, хипонатриемия и хипохлоремия
– Хиповитаминоза А, Д, Е
– Репродуктивни неблагопо-лучия (азооспермия на мъжа)
– Роднина с муковисцидоза
Целта на лечението е да се възстанови и да се поддържат нормални функциите на засегнатите органи като по-този начин да се осигури максимално добро качество на живот. Това се постига с навременна и ранна диагноза, което е предпоставка за агресивно лечение максимално рано. Изключително важни в терапията на заболяването са субституцията с панкреасни ензими и витамини, добра висококалорийна диета, насочено и дори „изпреварващо“ лечение на белодробните инфекции и възможните усложнения, психологична подкрепа и активен начин на живот (12). Поради засягането на множество органи (фиг.1) лечението на МВ изисква комплексен подход и мултидисциплинарно наблюдение. Големи надежди се залагат на генната терапия, но все още тя е без успех. За разлика от нея много по-голям успех е достигнат с т.нар. CFTR-протеина, т.нар. генно-модифициращи медикаменти. От тях вече има два типа налични за лечение на пациенти: потенциатори, увеличаващи времето през което CFTR-канала е отворен, което води до по-голямо движение на йоните и коректори , облекчаващи узряването на CFTR-протеина, което води до подобрения му транспорт до клетъчната мембрана;
Благодарение на тези нови медикаменти значително се подобрява качеството на живот и функционалното състояние на пациентите. Удължава се и продължителността на живота им.
Как трябва да се проследява пациент с муковисцидоза на новата терапия: двукратно годишно проследяване на биохимични показатели (кръвна захар, АЛАТ,АСАТ,ГГТ, урея, креатинин, билирубини, общ белтък), по показания (напр. чернодробно засягане) и хемостаза. Двукратно годишно поне функционално изследване на дишането, микробиологично изследване на секрети от дихателните пътища, ехография на коремни органи, потен тест (показател за ефективност на лечението); антропометрични показатели. Веднъж годишно е удачно изследване на нива на мастно-разтворими витамини и IgE. Не на последно място ежегодно скриниране за депресия и тревожност също са неизменна част от проследяването (достъпни безплатни въпросници на български език има на https://www.ecfs.eu/mental-health-in_cf (13)). Международните стандарти имат много по-разширен панел на проследяване, но в съвременните условия на страната и тези базови са едно добро начало.
Заключение
В ерата на научно-техническия прогрес, компютърните технологии и генното инженерство болестите променят своя облик, а коморбидността е в своя разцвет. Поставянето на точна диагноза е сравнително облекчено, но това не решава проблемите пред лекаря-терапевт. Фактът, че основното заболяване е известно, означава единствено и само да знаем как да го проследяваме по-осторожно.
През последните години медицината значително напредна по отношение на МВ с драматично подобрение на продължителността на живота. Според световните стандарти за обгрижване на пациенти с МВ на 3 месеца или поне на 6 трябва да се провеждат функционално изследване на дишането, микробиологично изследване на храчка, консултация с психолог, диетолог и физиотерапевт.
Литература
1. Cruz I, Marciel KK, Quittner AL, Schechter MS. Anxiety and depression in cystic fibrosis. Semin Respir Crit Care Med. 2009 Oct;30(5):569-78.
2. Loebinger MR, Bilton D, Wilson R. Upper airway 2: Bronchiectasis, cystic fibrosis and sinusitis. Thorax. 2009 Dec;64(12):1096-101.;
3. Flume PA, Van Devanter DR. State of progress in treating cystic fibrosis respiratory disease. BMC Med. 2012 Aug 10;10:88.
4. Siwamogsatham O, Alvarez JA, Tangpricha V. Diagnosis and treatment of endocrine comorbidities in patients with cystic fibrosis. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014 Oct;21(5):422-9.
5. Kappler M, Espach C, Schweiger-Kabesch A, Lang T, Hartl D, Hector A, Glasmacher C, Griese M. Ursodeoxycholic acid therapy in cystic fibrosis liver disease–a retrospective long-term follow-up case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Aug;36(3):266-73.
6. Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, Annual Data Report 2020. Available at: https://www.cff.org/sites/default/files/2021-11/Patient-Registry-Annual-Data-Report.pdf. Accessed December 2022;
7. Ratner D, Mueller C. Immune responses in cystic fibrosis: are they intrinsically defective? Am J Respir Cell Mol Biol. 2012 Jun;46(6):715-22.
8. Cystic Fibrosis Foundation. Use the right gastrointestinal medications. Available at: https://www.cff.org/use-right-gastrointestinal-medications. Accessed December 2022;
9. Cystic Fibrosis Trust. Cystic fibrosis treatments and medications. Available at: https://www.cysticfibrosis.org.uk/what-is-cystic-fibrosis/cystic-fibrosis-care/treatments-and-medication. Accessed December 2022.
10. Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodková P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018 revision. J Cyst Fibros. 2018 Mar;17(2):153-178.
11. De Boeck K, Vermeulen F, Dupont L. The diagnosis of cystic fibrosis. Presse Med. 2017 Jun;46(6 Pt 2):e97-e108.
12. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Oct 15;168(8):918-51
13. https://www.ecfs.eu/mental-health-in_cf
Адрес за кореспонденция:
Д-р M. Байчева
Клиника по педиатрия,
СБАЛДБ „Проф. Иван Митов”, София
бул. „Акад. Иван Гешов“, 11
1612, София