Брой 6/2007
Д-р К. Нелсън
Статията акцентира върху терапевтичното поведение при гърчове в детска възраст (фебрилни, афебрилни и статус епилептикус).
Въпросите, които най-често си задаваме при гърч в детска възраст, са:
♦ Това гърч ли е?
♦ Първи епизод ли е?
♦ Какво го е причинило?
♦ Какви изследвания са необходими?
Лаборатории;
Рентгенологични;
ЕЕГ.
♦ Пациентът има ли менингит?
♦ Пациентът ще има ли друг гърч?
♦ Пациентът има ли епилепсия?
♦ Необходимо ли е да се назначи поддържаща терапия?
Честотата на фебрилния гърч в детска възраст е 2-5%, предимно от 3-месечна до 5годишна възраст.
Прост фебрилен гърч (повечето са таки6а):
♦ продължителност под 15 минути;
♦ няма огнищна симптоматика;
♦ обикновено са тонично-клонични генерализирани.
Комплексен:
♦ продължителност над 15 минути;
♦ наличие на огнищна симптоматика ♦ рецидив до 24 часа фебрилните гърчове не са единствен характерен симптом на менингит при фебрилни деца. При случаи с менингит в детска възраст, 23% са с гърч, 91 % са с нарушено съзнание до кома, а само 7 % са с други симптоми като вратна регидност, продължителен огнищен гърч, многократни гърчове и петехии.
Симптомите, които са съмнителни за развитието на менингит, са:
♦ детето е с гърч при приемането;
♦ огнищна характеристика на гърча;
♦ патологичен неврологичен статус;
♦ съмнителни симптоми пъшкане, обрив, хипотония;
♦ предхождащо антибиотично лечение, което може да „маскира“ менингиалните симптоми;
♦ фебрилен статус епилептикус 25 % имат бактериален менингит.
Фактори, които говорят за менингит при деца с фебрилен гърч:
1. Патологична ликворна находка. Изследване на ликвора се налага при:
♦ съмнителна клинична картина ♦ комплексен гърч
♦ гърч при приемането
♦ продължителен постиктален период
♦ гърч след 3-год. възраст
Препоръки за гръбначно-мозъчна пункция:
A. Силно препоръчителна:
♦ под 12-месечна възраст
♦ патологична неврологична находка
♦ предварително приемани антибиотици
Б. Препоръчителна:
♦ 12-1в месечна възраст, дори с нормални изследвания
B. Лумбалната пункция не е рутинно задължителна, ако детето е над 1в-мес. Възраст и няма менингеална симптоматика.
Лабораторни изследвания:
♦ не е рутинно необходимо, ако общото състояние е нормално, освен температурата.
♦ насочено изследване, ако има повръщане, диария, дехидратация.
♦ изследване на кръвна захар, особено ако гърчът е настъпил в спешното отделение.
КАТ на главата не е рутинно задържително изслсдване, освен при:
♦ продължителен постиктален период
♦ патологичен неврологичен статус
♦ признаци на повишено интракраниално налягане
ЕЕГ по спешност не е рутинно необходимо, освен при:
♦ продължителен постиктален период
♦ статус епилептикус
♦ ЕЕГ не е задължителна след първи фебрилен гърч
Рискови фактори за рецидив:
♦ фамилна анамнеза за фибрилен гърч при 1 степен на родство
♦ възраст под 12 месеца
♦ фебрилитет с бърз последващ гърч под 1 час
♦ ниска температура по време на гърча
♦ комплексен характер на гърча, който се повтаря при рецидивите
Рискови фактори за развитие на епилепсия:
♦ при пърби фебрилен гърч рискът е 2,4 % срещу 0,5-1 % риск сред цялото население
♦ фамилна обремененост с епилепсия
♦ комплексен характер на гърча
♦ нарушено нербно-психическо развитие
Лечение с противоепилептични средства:
1. Не се препоръчва ежедневният им прием.
♦ риск от странични ефекти
♦ няма разлика 6 риска от развитие на епилепсия:
2. Периодично при фебрилитет, но не рутинно, nopaдu:
♦ висока честота на страничните ефекти
♦ неодобрение от страна на родителите
3. Антиепилептичните средства не винаги предпазват от гърч при фебрилитет.
Индикации за хоспитализация:
♦ удължена постиктална фаза изразява се в непълно възстановяване на психическия статус и на физическата активност
♦ при многобройни гърчови епизоди
♦ съображения, несвързани с гърча инфекция, други.
Заключение: в случай на фебрилен гърч за първи път, без хронични заболявания, болка в дясно ухо, нормален физикален статус, освен отита и без съмнения за тежка инфекция, не са наложителни други изследвания и с диагноза фебрилен гърч и отитис медиа се изписва.
Следващ случай: афебрилен гърч
9-годишно момче, преди 2 часа с гърч, за който бащата съобщава, че се е втренчило, изглеждало объркано, повтаряло думи, станало неконтактно със затворени очи и ритмични потрепвания на ръцете. Продължителност около 2 минути. Детето било притеснено, че не може да изговори думите, които е искало да каже.
Характеристики на афебрилния гърч:
♦ може да настъпи във всяка възраст
♦ 4-10% около 1в год. имат поне един 1 непровокиран гърч
♦ повечето са идиопатични и не рецидивират
♦ най-чести видове генерализиран клонично-тоничен
♦ прост или комплексен парциален гърч
Лаборатории изследвания:
1. Не е рутинно необходимо
2. При данни 6 анамнезата и статуса за:
а. съмнение за:
– електролитен дисбаланс
– метаболитни нарушения
– интоксикации
б. хронично заболяване
в. приема антиепилептични лекарства
3. При деца под 12-мес. възраст, ако:
– гърчът е възникнал в спешното отделение,
– детето е под 1 месец
– температурата е под 36,5 °С
Лумбална пункция:
– не се прави рутинно
– има се предвид при:
♦ под 6-мес. възраст
♦ според анамнезата
♦ патологичен неврологичен статус
♦ съмнение за менингит и енцефалит
Образни изследвания на нервната система:
А. ЯМР се предпочита пред КАТ
Б. Спешно образно изследване не е необходимо
в. Да се има предвид при:
– отклонение в неврологичния статус
– нарушено съзнание
– хронично заболяване
– нараняване на главата
Г. Планово образно изследване може да подпомогне продължителната терапия.
ЕЕГ:
А. Не е рутинно необходима, ако физикалното изследване е нормално
– може да се проведе и извън болницата
– най-добре до 24 часа
Б. Спешно ЕЕГ при съмнение за негърчов статус
– удължена постиктална фаза
Назначаване на антиепилептични медикаменти:
♦ не се назначават рутинно
♦ нисък риск от рецидив при първи гърч под 50 % правят гърч в следващите в години
♦ няма разлика 6 смъртността, независимо от приема на антиепилептични средства след първия гърч
♦ назначават се, ако има предишен гърч вероятността за рецидив е по-голяма
♦ ако вече приемат антиепилептични медикаменти обсъжда се необходимостта от корекция на дозировката
♦ консултация с невролог преди изписването на антиепилептични медикаменти
Показания за хоспитализация:
♦ възраст под в месеца
♦ удължена постиктална фаза
♦ мултиплени гърчове
♦ ограничен контрол на гърчовете, недостатъчно терапевтично повлияване
♦ персистиращо повръщане, несвързано с гърча
♦ наличие на хронично заболяване, което трябва да се проследи
♦ подозрение или данни за интракраниален процес
Заключение: Поведение при втория клиничен случай с афебрилен гърч:
1. Анамнеза без предишни гърчове или хронични заболявания
– отрича травма
– отрича сегашни или предишни други симптоми
2. Нормално физикално изследване
3. Диагноза: Комплексен парциален гърч
4. Поведение
– изписва се в къщи
– насочва се за проследяване в неврологична клиника.
Случай № 3: Статус епилептикус в-годишно дете е докарано в спешното отделение с гърч, започнал 20 минути преди пристигане 6 отделението, с характеристиката на генерализиран клонично-тоничен гърч, подава се 100 % кислород, осигурен периферен венозен път с приложен Diazepam i.v. без промяна в гърча.
Пациент с гърч е спешен случай! Приоритети:
1. Мерки за поддържане на основните жизнени функции, очакване на проблеми с дишането.
2. Разпознаване и лечение на причината за гърча.
3. Да се купира гърчът.
4. Поддържане на дихателната функция, защото са възможни:
– вентилационни нарушения
– частична обструкция на дихателните пътища, бкл. от некоординирани мускулни контракции.
– тризмус на дъбкателната мускулатура. Начините за поддържане на дихателната функция чрез:
♦ назофарингеален път
♦ орален път (ако пациентът е 6 безсъзнание)
♦ обдишване с продължително положително
Лаборатории показатели за проследяване:
♦ кръвна захар
♦ Na.Ca.Mg,
♦ антиепилептични медикаменти Гърчовете могат да останат резистентни
към терапията, докато не се коригира метаболитното нарушение.
Други изследвания:
♦ чернодробни ензими
♦ амоняк
♦ токсикологично изследбане
♦ метаболитно изследбане
♦ ЕЕГ,
Терапия
Корекция на метаболитните нарушения:
1. Хипогликемия (реф. cm.)
♦ 0,5-1,0 gr/kg начална доза 2 мл/кг D 25 (декстроза 25 %)
♦ 5 мл/кг D10 (декстроза 10%)
♦ 10 мл/кг D5 (декстроза 5 %)
2. Хипонатриемия (126-150 mmol/l)
♦ 10 ml/kg 0.9% NaCI
♦ 3 ml/kg 3 % NaCI
3. Хипокалциемия (2,2-2,в mmol/l)
♦ 60 mg/kg Ca gluconici
♦ 20 mg/kg CaCI
4. Дефицит на пиридоксин (Vit B6)
100 mg vit. B6 i.v./i.m.
5. Токсини
♦ лекарства, засягащи невротрансмисията антиепилептични, психотропни, антидепресанти.
♦ наркомании канабис, екстази, кокаин
♦ отрови от околната среда тежки метали (олово, литий), пестициди.
♦ вещества, изчерпващи субстрати на мозъчната функция СО, цианиди, инсулин, хипогликемици, бета блокери
♦ други локални анестетици, аспирин, теофилин
Други терапевтични методи:
♦ пентобарбитал „Барбитуроба кома“ краткотрайно действащи барбитурати
♦ цел бързо потискане или плоско ЕЕГ
♦ обща анестезия
♦ 6 отделение за интензивни грижи интубиране
– може да се наложи сърдечно-съдова реанимация
– продължително ЕЕГ мониториране
♦ валпроати интравенозно не са средство на 1 и 2 избор
– възможно е използването им при статус епилептикус преди пентобарбитала или общата анестезия
– насищаща доза 15-20 мг/кг за 5-10 мин.
– все още 6 период на проучване
Поведение съобразно времето на началната терапията:
I. При осигурен венозен път
0-5-та мин. АвС, кислород, монитор, венозен път, проверка на кръбна захар 6-9-та мин.
– бензодиазепин 1 доза
– Ativan 0.1 mg/kg
– Valium 0.2 mg/kg
10-15-ma мин. бензодиазепин 2 доза 15-20-та мин.
– бензодиазепин 3 доза
– Phenytoin 10-20 mg/kg
20-40-та мин. обсъжда се пак бензодиазепин
40-60-та мин. обсъжда се фенитоин 5-10 мг/кг
> 60-та мин. обсъжда се:
– Phenobarbital, Pentoborbital, обща анестезия
II. При неосигурен венозен път
0-5-та мин. АвС, монитор, опит за венозен път, проверка на кръвната захар.
6-9-та мин. бензодиазепини 1 доза
– Diazepam 0.2-0.5 mg/kg PR
– Midazolam 0.2 mg/kg IM
Продължават onumume за хбащане на венозен път
10-15 мин опити за централен или вътрекостен път
– бензодиазепини 2 доза
15-20 мин бензодиазепини 3 доза
– Phenitoin 10-20 mg/kg IM
20-40 мин обсъждат се още бензодиазепини
40-60 мин Phenitoin 5-10 mg/kg
> 60 мин
– Phenobarbital
– Pentobarbital
– Обща анестезия
Поведение при клиничния случай със статус епилептикус:
♦ с гърч от 20 мин. преди пристигане
♦ даден кислород и поставяне на монитор
♦ интубиране
♦ Lorazepam 2 тд
♦ Продължабащ гърч
♦ След още 5 минути
– Lorazepam 2 тд
– кислород чрез продължително положително налягане
– Phenitoin 400 тд i.v. инфузия
♦ гърчът спира 5 мин. след втората доза Lorazepam
♦ пациентът е с нормални витални признаци и без проблеми с дишането след гърча
♦ няма анамнеза за травма, инфекция, гастроинтестинални симптоми, токсини.
♦ нормални електролити
♦ пациентът е приет в спешното отделение за наблюдение
Обобщение:
1. Гърчовете са сравнително чести в детската възраст
2. Повечето деца с фебрилен гърч нямат тежка инфекция и последици при отклонения в неврологичния статус и комплексен гърч необходимост от лумбална пункция
3. Повечето деца с афебрилен гърч нямат сериозни заболявания и последици.
4. Статус епилептикус е спешно състояние приема се, че е продължителен, ако е констатиран при приемането и е наложително да бъде преодолян незабавно.
5. Готовност за реанимация и поддържане на дишането.
6. Терапевтично средство от първи peд бензодиазепини.
7. Терапевтично средство от втори peg фенитоин
в. Насочени лаборатории изследвания за установяване причината за продължителен гърч.