Доц. д-р Д. Близнакова д. м.
Ръководител УНС „Детски и инфекциозни болести“, Факултет „Дентална медицина“, МУ Варна
Уроинфекциите са обобщаваща диагноза за бактериални възпалителни процеси, локализирани между уретера и бъбречния паренхим.
Уроинфекциите се срещат на второ място по честота след инфекциите на дихателната система. Момичетата боледуват по-често поради анатомични особености: късата уретра и близостта й до влагалището. Изключение прави неонаталния период и възрастта до 1 година, когато двата пола боледуват еднакво често. По международни данни при новородени и деца до 6 месечна възраст бактериурия се установява в около 1%. В предучилищна възраст ИПП зачестяват при момичетата в сравнение с момчетата (съответно 4,5% и 0,5%).Честотата им в тези възрастови групи е свързана с вродени аномалии. В училищна възраст честотата на ИПП е между 1-5% при момичетата. Хоспитализираните, по повод сигурна или подозрителна уроинфекция съставляват 4,6-10% от общия брой деца на болнично лечение.
Задължителен и общ критерий за уроинфекция е наличието на сигнификантна бактериурия (>105ml). Броят на бактериите се смята за основен в диагнозата им. През 1960 год. Кас дава понятието „сигнификантна бактериурия“ във връзка с пиелонефрит по време на бременността. Въпреки, че това понятие въведе количествената микробиология, в диагностиката им е все още от съществено значение. Наскоро стана ясно, че няма точно количество на сигнификантната бактериурия, което да може да се приложи за всички видове уроинфекции и във всички случаи. Следните бактериални количества са клинично значими:
>103уропатогени/в средна порция урина при неусложнен цистит при момичета.
>104уропатогени/в средна порция урина при неусложнен пиелонефрит при момичета.???
>105уропатогени/в средна порция урина за момичета и >104в средна порция урина за момчета.
При супрапубична пункция всяко количество бактерии е от значение.
Най-чест причинител на инфекция са E.coli. Според различни автори той се изолира в 50-80% от случаите. При усложнените форми на ИПП(нефролитиаза, ВАОС, след оперативна намеса), най-често се изолират различни видове Proteus (mirabilis, vulgaris). През последните години при децата с уроинфекции се установяват все по-често редките Enterobactericae: Morganella, Providencia, Citrobacter, Serracia, Klebsiella, Yersinia. Независимо, че тяхното участие като причинители е по-ниско, значението им е съществено тъй като те са устойчиви на най-често използваните антибиотици. Внимание заслужават инфекциите, предизвикани от Pseudomonas aeruginosa, които съставляват 5-10% от инфекциите, но показват висока резистентност към повечето антибиотици. Грам/+/ коки се установяват в около 5-10% от уроинфекциите.
Клинични и експериментални данни показват, че асцендирането на микроорганизми от уретрата е най-честият път, водещ до уринарна инфекция, особено когато се отнася за микроорганизми с дебелочревен произход (E. coli и други Enterobactericae). Инфектиращите бактерии с тяхната способност за асцендиране, достигат бъбречните тъкани, движейки се по посока обратна на уринния ток (по асцендентен път). Важна роля за това движение на микроорганизмите играе везикоуретералния рефлукс (ВУР). При момичета и момчета съществува естествена защита против инфекции на пикочния мехур: добре изпразващ се пикочен мехур със запазен обем и уринен ток, епителните клетки на пикочния мехур, които имат способността да унищожават бактериите, имунна защита осъществяваща се от лигавичния IgA, който предпазва лигавиците и конкретно пикочния мехур от проникване на инфекции. Нарушението на тези механизми е свързано с непълно изпразване на пикочния мехур, стеснения на уретрата. Дивертикули на пикочния мехур могат да играят роля на резервоар и място за развитие на бактерии.
От важно значение са предразполагащите фактори за уроинфекции. Делят се на общи и локални. Към общите отнасяме: нарушение на имунната защита (случаите, при които е провеждано лечение с цитостатици, инфекциозни заболявания, продължителна терапия с кортикостероиди, хипогамаглобулинемия при идиопатичeн нефротичен синдром), състояния, свързани с дехидратация, хипокалиемия, ацидоза, при нарушения в обмяната на калция и фосфора се уврежда тубулния епител (хиперкалциурия при предозиране на вит. D, хиперпаратиреоидизъм, първична тубулна хиперкалциурия). Локалните предразполагащи фактори са чести и са свързани с нарушение на дренажа на пикочните пътища. Към тях в 50% отнасяме ВАОС. Локални предразполагащи фактори са: Обструктивните уропатии(хидронефроза, клапи на задната уретра, склероза на шийката на пикочния мехур), ВУР, нефролитиаза, синехии, вулвити, вулвовагинити при момичета, баланити и баланопостити при момчета, опаразитяването с оксиури, констипация.
В зависимост от възрастта клиничното протичане на уроинфекциите има особености:
- В периода на новороденото клиничните симптоми са бледост, продължителен иктер, хипертермия, безапетитие, редуциране на теглото, по-рядко гърчове, възбудимост, хипотония.
- В кърмаческа и ранна детска възраст превалират също общите симптоми: повръщане, ненаддаване на тегло, неспокойствие. Последното е израз на коремна болка в тази възраст, като родителите съобщават за този симптом, предимно през нощта.
- При по-големи деца преобладават локалните симптоми: коремна болка с дизурични смущения. Наблюдават се понякога и общи симптоми като: висока температура, безапетитие, отпадналост, главоболие.
Параклинични изследвания потвърждаващи диагнозата са: левкоцитурия, сигнификантна бактериурия, високо CRP, левкоцитоза. Водещо образно изследване е ултразвуковото, установяващо както белези характерни за възпаление, така и наличие на вродени аномалии.
Уроинфекциите са предизвикателство пред педиатри нефролози, общопрактикуващи лекари. Значимостта им се определя от:
- Високата честота;
- Склонността им към рецидиви.
Поведението при уроинфекциите може да бъде разделено на следните етапи:
- Лечение на инфекциите на пикочните пътища в острата им фаза;
- Лечение на рецидивите;
- Превенция на рецидивите.
Добрата клинична практика изисква търсене избор на медикаменти за лечение на рецидивите и превенция.
Препарат, подходящ при тези два етапа е Imunobor Urо, поради:
- Стимулиране локалната и специфична имунна реакция;
- антиадхезивни свойства;
- потенциране антибактериалния ефект на антибиотиците
- противовъзпалителен и аналгетичен ефект
Imunobor Uro съдържа високо количество Beta Glucan – 300 mg и Cranberry – 300 mg. Beta Glucan е най-мощният имуностимулатор от природен произход с доказан механизъм на действие. Свързва се със специфични рецептори за Beta Glucan на повърхността на макрофагите. Cranberry (червената американска боровинка) от своя страна има антиадхезивно, противовъзпалително и аналгетично действие. (фиг.1 – механизъм на действие на cranberry)
Imunobor Uro се прилага при: асимптомна бактериурия, за профилактика на инфекции на пикочните пътища, остри и хронични инфекции на отделителната система и по време и след антибиотична терапия. Imunobor Uro има синергичен ефект с антибиотична терапия и когато се налага такова лечение ускорява оздравяването.
Imunobor Uro в детска възраст се дозира по следния начин:
- От 1 до 6 години : по 1 капсула
- От 6 до 12 години : по 2 капсули
- Над 12 години : по 3 капсули дневно
Продължителност на приема:
- При остри уроинфекции: 3 месеца
- При рецидивиращи уроинфекции: 6 – 12 месеца
- При асимптомна бактериурия: до стерилна урина
Друг препарат като средство на избор е Cystebor. Съставът му е Екстракт от плодове на червена боровинка 350 мг в капсула.
Действието на Cystebor е:
- Антиадхезивно за Е.коли;
- Антибактериално чрез подкиселяване на урината (отделя хипурова киселина)
- Противовъзпалително и обезболяващо действие (отделя салицилати).
Дозировка:
За деца над 1 година – до 2 капсули дневно. Приема се до стерилна урина.
Imunobor Uro се наложи в клиничната практика. Това показват резултатите от прилагането му при деца с уроинфекции. Анализът на използването му при 128 деца с клинични и параклинични данни за рецидивиращи уроинфекции показа:
- При всички деца препаратът беше прилаган с продължителност до 3 месеца;
- Изследвахме урина, урокултури;
При проследяване на децата в продължение на 1 година се установи добро повлияване на рецидивите при 97 деца. При останалите 31 от децата бяха доказани вродени аномалии на отделителната система (ВАОС), които наложиха и друг терапевтичен подход.
Приложението на двата препарата Imunobor Uro и Cystebor повлиява склонността към рецидивиране на уроинфекциите и е една от стъпките за превенция на хроничното бъбречно заболяване в детската възраст.