Брой 4/2022
Д-р И. Тодорова-Стефанова, Д-р Д. Митева, д.м., Д-р С. Стефанов, Доц. д-р Г. Петрова, д.м.
Клиника по педиатрия УМБАЛ „Александровска“, Катедра по педиатрия, МУ – София
Ветеринарна клиника „Старвет“ – Пловдив
Различните видове кърлежи са широко разпространени по целия свят. През топлите месеци на годината (от април до октомври) биологичната им активност се повишава и много често човек се оказва техен гостоприемник. Кърлежите са преносители на редица микроорганизми, причинители на различни заболявания, сред които и Лаймска болест.
Лаймската болест (ЛБ) се причинява от няколко Спирохети от вид Borrelia (В. afzelii, В. garinii, В. burgdorferi). В детската възраст заболяването е рядко, с регионално разпространение, сезонен характер и пик във възрастта от 5 до 15 год. (1). Хората се заразяват след ухапване от кърлеж, чийто гастроинтестинален тракт е колонизиран със Спирохети. В Европа кърлежите, способни да разпространяват ЛБ, са Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, Ixodes scapularis, Ixodes pacificus, Dermacentor reticulatus, Hyalomma marginatum. На континента са докладвани около 65000-85000 случая на ЛБ годишно, като най-засегната е централна Европа (2).
В България през последните години се наблюдава спад в регистрираната заболяемост, което вероятно се дължи на основен фактор, влияещ върху риска от инфектиране, а именно човешкото поведение(3):
Трябва да се отбележи, че след избухването на пандемията от 2020 г. се отбелязва спад в регистрацията и на други остри инфекциозни заболявания. Пандемията се отразява върху надзора и епидемиологията на заразните заболявания по няколко начина – страх от заразяване при посещение на болница, самолекуване у дома, социална дистанция и по-високи мерки за лична хигиена и предпазване от инфекции (3).
Клиничната картина на ЛБ се разделя на локализирано и дисеминирано заболяване. Дисеминацията и усложненията настъпват когато заболяването не се лекува правилно в първия стадий.
Ранната локализирана Лаймска болест (РЛЛБ; първи стадий) се проявява основно с типичния кожен обрив Еритема мигранс (ЕМ). Обривът е кръгъл или овален с бавен растеж от няколко сантиметра до 25-30 см в диаметър, неболезнен и несърбящ. С нарастването ЕМ избледнява в центъра и се оформя патогномоничното „биволско око“. ЕМ се явява след 7 до 14 дни на мястото на ухапване от кърлеж – най-често в окосмената част на главата, около аксилата, ингвинално, фоса поплитеа и около колана. Няколко часа след ухапването може да се яви неспецифичен „раш“ и евентуално целулит като реакция към антигените в слюнката на кърлежа. Те не трябва да се бъркат с ЕМ. В първите дни може да има и общи симптоми като артромиалгия, отпадналост, главоболие, лека скованост на врата, субфебрилна температура, регионален лимфаденит (4). Всички тези симптоми не са задължителни.
В този стадий ЛБ може да премине безсимптомно, но инфекцията да прогресира.
Ранна дисеминирана Лаймска болест (РДЛБ) е вторият стадий на ЛБ, който се развива от 3 до 5 седмици след ухапването от кърлеж, ако РЛЛБ не е лекувана правилно. Като резултат от кръвната десиминация на Спирохетите могат да се явят няколко ЕМ, остра Лаймска невроборелиоза, проявяваща се с краниална невропатия (патогномонична е двустранна парализа на Н. фациалис), радикулоневрит, псевдотумор церебри, лимфоцитен менингит и кардит. Над половината от пациентите имат отпадналост, главоболие, фебрилитет, миалгии и артралгии (4,5). Типични са кризите на изпотяване и епизодите със силно учестен пулс. При децата най-честите симптоми са главоболие и фациална парализа (6). Сърдечното засягане най-често се изявява като различен по тежест АВ блок, водещ до синкоп, СН или перикардит. Лимфоцитомът е рядко кожно усложнение с наличие на неболезнени тъмночервени до синкави нодули на меката част на ухото, по-чести при деца.
Късната Лаймска болест (КЛБ; трети стадий) се развива седмици до месеци след нелекувана начална инфекция. Най-честата манифестация е моно- или олигоартрит, засягащ големите стави – коляното е ангажирано в над 90% от случаите. Протича с хронични обостряния за седмици или месеци, последвани от почти пълно възстановяване, дори без АБ терапия. Неврологично засягане, като например енцефаломиелит, е изключително рядко в антибиотичната ера.
Диагнозата при ранна локализирана изява с наличие на ЕМ е лесна, лечението е ефективно и води до пълно възстановяване в 90% от случаите (7).
В ранната или късна десминирана фаза наличието на множество различни и неспецифични оплаквания силно затруднява диагнозата и лечението и най-често налага консултация с инфекционист, предвид големия брой векторни заболявания, предизвикани от ухапване от кърлеж. Трябва да се има предвид, че диагнозата ЛБ се базира основно на анамнеза за възможно ухапване от кърлеж (местоживеене или пътуване в ендемична област или ухапване от кърлеж) и типичната за болестта клинична картина. Пациентите трябва да се тестват, само ако горните две условия са изпълнени (8,9). Нито един диагностичен тест не може да потвърди или изключи диагнозата ЛБ. Положителен или отрицателен серологичен тест за ЛМ просто променя вероятността за инфектиране с Borrelia.
Единственият практичен и леснодостъпен диагностичен метод за подпомагане на диагнозата обичайно е серологията (10). Първият тест е ELISA, последвана от потвърдителен Western blot (WB) от същата кръвна проба (9). Препоръчително е да се направи 1 месец след ухапването или 20 дни след края на антибиотичната профилактика (11). Серологичните тестове са нечувствителни през първите няколко седмици, когато повечето пациенти имат ЕМ. През реконвалесцентния период, след 2-3 седмици антибиотично лечение, при 70%-80% от пациентите се наблюдава серореактивност за IgM антитела. След 4-8 седмици при нелекувана ЛБ при почти 100% от пациентите се установяват IgG антитела. Фалшиво-положителна ELISA има при заболявания, причинени от други борелии (рецидивираща треска), други спирохети (сифилис), някои автоимунни заболявания (СЛЕ, РА). Фалшиво положителен IgM е много по-чест от фалшиво-положителен IgG, въпреки, че се срещат и двата (12). Положителен IgM трябва да се анализира много внимателно, и ако не настъпи IgG сероконверсия в следващите 2 месеца, трябва да се приеме за фалшиво-положителен (13).
Чувствителността на PCR тестовете е ниска, поради малкия брой копия на спирохетите в пробите (14,15).
В. burgdorferi е култивирана от кожни биопсии, синовиална течност, кръв, но културите са изключително трудно и бавно растящи, което силно лимитира ролята им в клиничната практика (16).
Поведение след ухапване от кърлеж и профилактика на ЛБ
Кърлежите имат 3 фази в техния жизнен цикъл – ларва, нимфа и възрастен индивид. У нас между 20% и 30% от възрастните иксодови кърлежи и 10% от нимфите им са заразени с причинителите на Лаймската болест (17). Предаването на ЛБ най-често се свързва с ухапване от нимфи, които са най-активни в късната пролет и ранното лято. Възрастните също пренасят ЛБ, но по-рядко, защото се забелязват и отстраняват бързо (18).
В ендемичните за ЛБ райони ухапванията от кърлежи са чести. До момента няма утвърдена ваксина срещу това заболяване (18,19). През последните 3 десетилетия има противоречиви доказателства за АБ профилактика на ЛБ след ухапване от кърлеж. В мета-анализ през 2021 г. са разгледани 3766 деца и възрастни, получили след ухапване от кърлеж еднократно 200 мг Доксициклин, 10-дневен курс от Пеницилин, Амоксицилин, Тетрациклин, или локално приложение на Азитомицин крем за 3 дни. Резултатите подкрепят употребата на АБ за превенция на ЛБ с превес на еднократна доза Доксициклин. В този мета анализ, обаче, е изчислено, че 50 пациента следва да бъдат третирани с Доксициклин, за да се предотврати 1 случай на ЛБ. Ето защо е важно да се определи кой е с висок риск от инфекция и се нуждае от профилактика (20).
Рискът от трансмисия на спирохети се увеличава ако:
• Кърлежите са идентифицирани като нимфа или възрастен Ixodes ricinus
• Кърлежът е останал прикрепен за тялото над 24-36 ч
• Кърлежът е изпълнен с кръв при отстраняването
• Локално степента на инфектираност на кърлежите с В. burgdorferi е над 20%
При откриване на кърлеж по тялото на дете следва да се отстрани възможно най-бързо, последвано от щателна дезинфекция на мястото на ухапването. При възможност сваленият кърлеж се поставя в контейнер и се изпраща за изследване в НЦЗПБ, София, НРЛ „Кърлежово/векторно преносими инфекции“. Изследването на кърлеж включва определяне вида, стадия на развитие, заразеност на кърлежа с Borrelia burgdorferi посредством генетични техники (11).
В случай на висок риск от трансмисия се препоръчва АБ профилактика. Тя се счита за ефективна срещу клиничната изява на ЛБ, ако може да започне в рамките на 72 часа след свалянето на кърлежа.
Доксициклин (200мг еднократна доза или 4 мг/кг до макс 200 мг за деца над 12 години) е лекарство на избор при децата над 12години. За деца до 12 години се препоръчва цефуроксим от 10mg/kg до 15mg/kg (максимално до 250 mg) двукратно през 12 часа (17).
При противопоказания е уместно наблюдение на мястото на ухапване за период от 30 дни и започване на терапия при изява на гореспоменатата симптоматика.
10-дневен курс с доксициклин, амоксицилин и цефуроксим имат еднаква ефективност при изява на РЛЛБ с лек превес на Доксициклин, който е ефективен и срещу потенциална коинфекция с Anaplasma от същото ухапване (10). Друго проучване в Европа показва, че Азитромицин (500мг първи ден, последвани от 250 мг за още 4 дни) има подобни ефекти при РЛЛБ (21). До 15% от пациентите съобщават за транзиторно влошаване на оплакванията, което е имунна реакция на организма срещу антигените, освободени от умиращите микроорганизми (реакция Jarisch-Herzheimer) (22).
Препоръките за лечение на РДЛБ и КЛБ са на база на малки клинични проучвания и описани единични клинични случаи. Терапевтичният подход е насочен към неврологичните и сърдечни прояви на заболяването. Най-често се прилага орален доксициклин (23,24,25), като при по-тежко протичане може да се обсъди и парентерален антибиотик като цефтриаксон, цефотаксим и пеницилин (26,27). За леките случаи се препоръчат 10-14 дневен курс с доксициклин (първи избор) или алтернатива от амоксицилин или цефуруксим аксетил. При сърдечно засягане се препоръчва 21 – 28-дневен парентерален курс а бета-лактам до отшумяване на измененията на ЕКГ. При по-леко засягане, без промени в ЕКГ, се допуска 14-21 перорален курс на лечение. За артритните прояви, освен антибиотици, се прилагат и противовъзпалителни средства, но в някои случаи може да се наложи и оперативна намеса (напр. синовектомия) (9).
След правилно антибиотично лечение повечето пациенти се възстановяват, макар в някои случаи това да отнеме и повече от 6 месеца. При някои пациенти обаче се описва и т.нар. пост-ЛБ синдром с неспецифични симптоми (като главоболие, умора и артралгия), които могат да персистират месеци след лечението на ЛБ. За по-голямата част от пациентите тези симптоми се подобряват постепенно за 6 месеца до 1 година (28,29). Пост-ЛБ синдром хипотетично се свързва с резистентни B. Burgdorferi . В скорошно проучване се установява, че в групата на пациенти с пост-ЛБ синдром има висок процент на пациенти с психиатрични разстройства(30).
Заключение:
Представяме този кратък практически поглед на поведението при ухапване от кърлеж, провокирани от няколко преминали през педиатричния амбулаторен кабинет деца, ухапани от кърлеж, както и деца с фебрилитет, грипоподобна симптоматика, лимфаденит и история за ухапване от кърлеж през последните 2-4 седмици. В тези случаи често възниква въпроса какво е най-правилното поведение, дали да се провежда антибиотична профилактика или не. Препоръчително е при възможност да бъде изследван кърлежа, особено ако родителите не желаят антибиотична профилактика, защото последствията от ЛБ могат да доведат до тежка инвалидизация и влошаване на качеството на живот.
Литература:
1. Mead PS. Epidemiology of Lyme disease. Infect Dis Clin North Am, 2015; 29(2): 187–210.
2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Factsheet Lyme borreliosis (Eng) – ECDC–Europa. 2014. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/vectors/world-health-day-2014/documents/factsheet-lyme-borreliosis.pdf.
3. Национален център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ), Годишни анализи на острите заразни болести в България, https://www.ncipd.org/index.php?lang=bg
4. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet. 2012;379:461–73.
5. Pachner AR, Steere AC. The triad of neurologic manifestations of Lyme disease: meningitis, cranial neuritis, and radiculoneuritis. Neurology. 1985;35:47–53.
6. Christen HJ, Hanefeld F, Eiffert H, Thomssen R. Epidemiology and clinical manifestations of Lyme borreliosis in childhood. A prospective multicentre study with special regard to neuroborreliosis. Acta Paediatr. 1993;386:1–75.
7. Nadelman RB, Luger SW, Frank E, Wisniewski M, Collins JJ, Wormser GP. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med. 1992;117:273–80.
8. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A, et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect. 2011;17:69–79.
9. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS, et al. The clinical assessment, treatment,
and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006;43:1089–134.
10. Баймакова М, Цачев Г, Попов И, Андонова Р, Лаймска болест – обзор на научната литература, Мединфо 2018,8, 42-29
11. НЦЗПЗ ПРИ УХАПВАНЕ ОТ КЪРЛЕЖ (ncipd.org)
12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:590–1.
13. Lantos PM, Branda JA, Boggan JC, Chudgar SM, Wilson EA, Ruffin F, et al. Poor positive predictive value of Lyme disease serologic testing in an area of low disease incidence. Clin Infect Dis. 2015;61:1374–80.
14 Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I, Wormser GP. Diagnosis of lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev. 2005;18:484– 509.
15. Sigal LH. The polymerase chain reaction assay for Borrelia burgdorferi in the diagnosis of Lyme disease. Ann Intern Med. 1994;120:520–1.
16. Liveris D, Schwartz I, Bittker S, Cooper D, Iyer R, Cox ME, et al. Improving the yield of blood cultures from patients with early Lyme disease. J Clin Microbiol. 2011;49:2166–8.
17. Ухапване от кърлеж – РЗИ (rzi-sfo.bg)
18. Figoni J, Chirouze C, Hansmann Y, et al. Lyme borreliosis and other tickborne diseases. Guidelines from the French Scientific Societies (I): prevention, epidemiology, diagnosis. Med Mal Infect. 2019;49(5):318–34.
19. Richardson M, Khouja C, Sutcliffe K. Interventions to prevent Lyme disease in humans: A systematic review. Prev Med Rep. 2019;13:16–22.
20. Zhou G, Xu X, Zhang Y, Yue P, Luo S, Fan Y, Chen J, Liu M, Dong Y, Li B, Kong J, Wen S, Liu A, Bao F. Antibiotic prophylaxis for prevention against Lyme disease following tick bite: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2021 Nov 8;21(1):1141.
21. Barsic B, Maretic T, Majerus L, Strugar J. Comparison of azithromycin and doxycycline in the treatment of erythema migrans. Infection. 2000;28:153–6.
22. Luger SW, Paparone P, Wormser GP, Nadelman RB, Grunwaldt E, Gomez G, et al. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in treatment of patients with early Lyme disease associated with erythema migrans. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:661–7.
23 Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L, Stiernstedt G, Svenungsson B. Comparison of intravenous penicillin G and oral doxycycline for treatment of Lyme neuroborreliosis. Neurology. 1994;44:1203–7.
24. Kohlhepp W, Oschmann P, Mertens HG. Treatment of Lyme borreliosis. Randomized comparison of doxycycline and penicillin G. J Neurol. 1989;236:464–9.
25. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R, Midgard R, Skarpaas T, Berg A, et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol. 2008;7:690–5.
26. Dattwyler RJ, Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ. Treatment of late Lyme borreliosis—randomised comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet. 1988;1:1191–4.
27. Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, Einhäupl KM. Cefotaxime vs penicillin G for acute neurologic manifestations in Lyme borreliosis. A prospective randomized study. Arch Neurol. 1989;46:1190–4.
28. KlempnerMS, Hu LT, Evans J, Schmid CH, Johnson GM, Trevino RP, et al. Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med. 2001;345:85–92.
29. Krupp LB, Hyman LG, Grimson R, Coyle PK,Melville P, Ahnn S, et al. Study and treatment of post Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical trial. Neurology. 2003;60: 1923–30.
30. D’Alessandro M, Loy A, Castagnola E. Management of Lyme Disease in European Children: a Review for Practical Purpose. Curr Infect Dis Rep. 2017 Aug;19(8):27