Брой 7/2007
Доц. А. Анадолийска
Клиничното значение на хипонатремията се подчертава от факта, че 2.5 % от хоспитализираните болни имат намалени стойности на плазмения натрий. Това определи хипонатремията като най-честото електролитно нарушение в медицинската практика. Хипонатремията е резултат от увреждане на бъбречния дилуционен капацитет.Това нарушение се дължи на:
♦ Присъствие на базопресин в циркулацията, въпреки ниския серумен осмолалитет.
♦ Интраренално нарушене на бъбречната разредителна способност.
въпреки че хипоосмолалитетът винаги се обуславя от хипонатремия, то хипонатремията може да се съчетава с повишен, нормален или нисък серумен осмолалитет.
При наличие на излишък от вещества с ниско молекулно тезло (етанол, манитол), осмолалитетът криоскопски определен, е по-висок от пресметнатия плазмен осмолалитет. Тъй като етанолът и манитолът лесно преминават през клетъчните мембрани и по този начин не са осмотично активни, плазменият осмолалитет е повишен, плазмената концентрация на натрий е нормална, т.е. налице е т.н. osmolar дар.
Глюкозата, особено при релатибен инсулинов дефицит, е лесно дифузиблена и така остава осмоларно активна в ЕЦТ. в резултат на това, водата излиза от интрацелуларното пространство, навлиза в ЕЦТ и така се намалява плазмената концентрация на натрий. За всеки 100 мз% повишение на плазмената глюкоза, натриевата концентрация намалява с 1,6 ммол/л. в този случай хиперосмолалитетът се асоциира с хипонатремия.
Хипонатремия може да се наблюдава и при нормален плазмен осмолалитет (псевдохипонатремия). Наблюдава се при повишени стойности на плазменото съдържание на липиди и белтъци.
Следните фактори определят разреждането на урината:
1. Дистално освобождаване на бода. водата, реабсорбирана в проксималния тубул, е изоосмична и не променя концентрацията на урината. Обемът течност, който се освобождава към дисталните части на нефрона, определи до голяма степен максималния обем на разредена урина, която евентуално може да се екскретира. Ето защо, всяко намаление на ГфР или увеличаване на тубулната реабсорбция ще намали максималната екскреция на чиста бода по бреме на потискане на базопресина.
2. Реабсорбция на соли във водонепропускливите отдели на нефрона. Това позболява на бъбрека да екскретира хипотонична урина, като никои сезменти реабсорбират побече соли от бодата (дебелото асцедентно рамо на Henle).
3. Вазопресин-медиирана водна непропускливост на събирателните каналчета. Екскрецията на хипотонична урина се дължи на водна непропусклибост в терминалната част на нефрона. водният пермеабилитет на събирателните каналчета зависи от секрецията на базопресин. При липсата на базопресин, събирателните каналчета остабат относително непропускливи за вода.
В присъствие на неосмотични стимули (табл. 2) базопресинът се освобождава от задния дял на хипофизата и увеличава водната реабсорбция в събирателните каналчета и оттам плазмен хипоосмолалитет. При липса на неосмотични стимули, хипонатремията, като резултат на ексцесивен воден прием, е изключително рядка, поради големия капацитет на бъбреците да екскретират свободна бода. По-често хипонатремия се наблюдава при скромен прием на бода и е последица или на интраренални дефекти 6 екскрецията на бода, или на хиперсекреция на базопресин, или и на двете.
Най-честата и клинично значима форма на хипонатремията се съчетава с хипоосмолалитет.
1. Хипонатремия със загуба на ЕЦТ и нисък телесен натрий
Тези водни имат дефицит на общия телесен натрий, който надхвърля дефицита на вода. Тежката загуба на обем (> 7-10% от телесната маса) е мощен стимул за секреция на базопресин и преодолява противопоставящия се стимул на хипоосмолалитета. В този случай има повишена концентрация на натрий в урината (> 20 ммол/л) това сигнализира за бъбречни загуби на вода и натрий, докаmo ниската уринарна екскреция на натрия (< 20 ммол/л) показва нормален бъбречен отговор на загубата на обем и оттук насочва към екстраренални загуби за вода и натрий.
• Бъбречни загуби на вода и натрий
Масивни дози диуретици
Най-честата причина за хипонатремия с хиповолемия. Диуретиците водят до хипонатремия по три механизма:
1. Загуба на обем
2. Загуба на калий
3. Директен тубулен ефект на убредената реабсорбция на натриеб хлорид във водонепропускливите сегменти, така се уврежда разреждащата способност на бъбреците.
Тежката загуба на обем стимулира освобождаването на вазопресин, което води до водна задръжка. Нещо повече, загубата на обем може да се асоциира с намаление на ГфР и повишена натриева реабсорбция в проксималния тубул. Дбата механизма намаляват количеството на освободената течност към дисталния, разреждащ урината сегмент и така увреждат водната екскреция. Макар и с неясен механизъм, загубата на калий допринася за хипонатремията.
И диуретиците на бримката на Henle, и тиазидите намаляват реабсорбцията на сол във водонепропускливите сегменти в медуларната и кортикална част на асцедентното рамо на бримката на Henle. Така те унищожават разреждането на тубулната течност, която нормално се намира в този сегмент. Известно е, че вазопресининдуцираната водна задръжка у някои болни, злоупотребяващи с диуретици, може да замъгли клиничната изява на началната хиповолемия. Ето защо всички болни с хипонатремия трябва да се преоценят след спирането на диуретичното лечение.
Сол-губещ нефрит
Този термин се отнася за различни заболявания, при които хроничната бъбречна недостатъчност се съчетава със задължителна загуба на натрий и вода, с последваща хипонатремия и хиповолемия. Повечето болни с бъбречна недостатъчност с ГфР под 10-15 мл/мин се считат за сол-губещи, тъй като бъбречният отговор към ниския прием на натрий е патологичен. При здрави, уринарната екскреция на натрий намалява до 1 -3 ммол/ л за 3-5 дни при диета, ниска на натрий. При болни с напреднала БН, са необходими 7-21 дни за постигане на минимална натриева екскреция. Друга група болни с ХБН имат по-значително увреждане на способността да задържат натрия и развиват прогресираща хипонатремия при бедна на натрий диета. Болни с хроничен пиелонефрит, тубуло-интерстициален нефрит, медуларен кистичен бъбрек, нефронофтиза, бъбречна поликистоза могат да развият умерена до тежка хипонатремия при ограничение на натрия в диетата.
Бикарбонатурия и кетонурия
Бикарбонатите изискват за екскрецията си катиони в тубуларната течност, за да се подържа електронеутралитета. Това води първично до загуба на натрий и калий. Този феномен се наблюдава при метаболитна алкалоза в резултат на упорито повръщане или назогастрална сонда. Подобен е механизмът и при втори тип на ренална тубулна ацидоза.
Кетонурията, напр. при диабетна кетоацидоза води задължително до загуба на катиони. И 6 дбата случая, диагнозата се поставя по много ниската концентрация на хлориди в урината.
Надбъбречна недостатъчност
Съчетава се с хипонатремия, хиповолемия и хиперкалиемия. Причината за увредената водна екскреция е хипокортицизмът. Загубата на ЕЦТ с повишена секреция на вазопресин и намалена бъбречна хемодинамика медиира дефицита на минералкортикоиди. Дефицитът на глюкокортикоиди също се съчетава с повишена секреция на вазопресин и увредена бъбречна хемодинамика.
Осмютична диуреза
Тя води до облигатна екскреция на натрий. Найч-естите причини за обеммедиирана хипонатремия са инфузиите с глюкоза, манитол и урея.
- Енстраренални загуби на натрий и вода
- Стомашно-чревни
Присъствието на хиповолемия с хипонатремия и минимална екскреция на натрий 6 урината насочба към екстрарентален източник на загуба на вода и натрий. Причините са повръщане, назогастрална сонда и диария. Обикновено има висок (над 500 мосм/л) осмолалитет при този вид загуби. Често този тип загуби се съчетава с хипокалиемия и метаболитна ацидоза при диария и метаболитна алкалоза при повръщане.
Наблюдават се при перитонит, панкреатит или илеус. Ексцесивни загуби през кожатаизгаряния, профузни изпотявания, муковисцидоза, също водят до хипонатремия.
2. Хипонатремия с масивна загуба на ЕТЦ и повишен общ телесен натрий
Хипонатремия се наблюдава често при масивни отоци. Тук общият телесен натрий и вода са увеличени, но повече е общата телесна вода. При нормална бъбречна функция тези състояния се съчетават с повишена тубуларна реабсорбция на натрий и оттам намалена натриуреза. При болни с отоци и хипонатремия е трудно да се реши дали хипонатремията се дължи на увреждане на водната екскреция от основното заболяване сърце, бъбрек,черен дроб или е обусловена от прилагане на диуретици. Диуретичната терапия може да замъгли бъбречната задръжка на натрий при оточни състояния и също да допринесе за хипонатремията.
Застойна сьрдечна недостатъчност (ЗОН)
Възможни механизми за хипонатремията са два:
1. Повишена секреция на вазопресин
2. Намалено освобождаване на натрий в тубуларната течност към дисталните разреждащи сегменти на нефрона.
Намалението на сърдечния дебит при намаление на ефективния артериален кръвен обем активира барорецепторите с последващо инхибиране на аференплния гдасофарингиаден и багаден нервен трафик към хипотадамуса. Инхибирането на тези неврадни пътища се съчетава със стимудиране на симпатикуса и освобождаване на вазопресин. Има данни и за неосмотични стимули за освобождаване на вазопресин чрез високо пресорните барорецептори. При СН, ГфР намаляба и се повишава проксималната тубуларна реабсорбция на натрий с последващо намаление на дисталното освобождаване на натрий и бода, което е причина за хиперосмоларната урина и водна задръжка при СН.
Чернодробна недостатъчност
Хипонатремията е чест симптом на чернодробната цироза. Механизмите на възникването й са подобни на тези при СН. Намалението на ефективния кръвен обем е резултат на задръжка на венозна кръв в спланкхнихусовата област, хипоалбуминемията и намалението на тоталното периферно съпротивление.
Нефротичен синдром
Тук хипонатремията е значително по-рядко срещана отколкото при предшестващите две състояния. Хипонатремия с увредена водна ескреция се наблюдава при болни с тежка хипоалбуминемия. Намаленото онкотично налягане позволява дифузия на сол и вода през капилярните стени в интерстициума. Това допринася за намаление на ЕЦТ, което е неосмотичен стимул за вазопресинова секреция.
Остра и хронична бъбречна недостатъчност
(ОБНиХБН)
При омиго-ануригиа ОБН бъбрекът не може да отговаря на обременяване с вода. При ХБН способността за екскреция на бода се запазва по-дълго в сравнение с нарушенията 6 концентрационната способност. Разбира се, екскрецията на бода и натрий зависи от степента на намаление на ГфР.
3. Хипонатремия с нормален ЕЦТ и нормален общ телесен натрий
Тези бодни са еуволемични. Това нарушение е резултат на първична задръжка на свободна вода.
Хипотиреоидизъм
Механизмите на увредената водна екскреция и хипонатремия са следните:
1. намалена ГфР
2. повишена проксимална тубуларна реабсорбция на натрий
3. повишени нива на вазопресин
Панхипопитуитаризъм
Хипонатремията е резултат на комбинираните ефекти на тиреотропен и адренокортикотропен дефицит. Увредената сърдечна функция при хипокортицизъм води до неосмотичен стимул за секреция на вазопресин. Нарушената бъбречна хемодинамика допринася за смущение във водната екскреция.
фармжологичнм агенти
Медикаментите, водещи до водна задръжка са: nicotine, Clofibrate, Vincristine, Isoproterenol, Cyclophosphamide, Carbamazepine, Antipsychtics (amitryptiline, thioridazine), нестероидни противовъзпалителни препарати.
Механизмът на действието им е чрез стимулиране на вазопресиновата секреция. При нестероидните противовъзпалителни медикаменти, играе роля и инхибирането на простагландините.
Психози
Прием на голямо количество бода. вероятно и тук оказва влияние повишената секреция на вазопресин.
Неадекватна секреция на вазопресин
Тази диагноза се поставя след изключване на бсички останали причини за хипонатремия. Тя се наблюдава при редица заболявания на белите дробобе, централната нервна система и неоплазми. При белодробни заболявания, хипоксията и хиперкапнията стимулират секрецията на базопресин чрез артериалните барорецептори. При заболявания на ЦНС чрез директно стимулиране на неврохипофизата, а при тумори чрез секреция на вещества с антидиуретична активност.
Клинична картина на хипонатремията
♦ Летаргия, апатия
♦ Дезориентация
♦ Мускулни крампи
♦ Анорексия, гадерне
♦ възбуда
♦ Потиснати дълбоки сухожилии рефлекси
♦ Cheyne-Stores дишане
♦ Хипотермия
♦ Псебдобулбарна парализа
♦ Гърчове
Децата са склонни към ранна и тежка изява на симптомите на хипонатремията. Острата хипонатремия е свързана с 50% леталитет, а хроничната 10%. При лека хипонатремия могат да пребалират стомашно-чревните прояви с гадене и повръщане, но повечето симптоми са нервно-психични летаргия, психоза, кома. Симптомите от ЦНС са резултат на клетъчен и мозъчен оток б резултат от преминабане на течност от ЕЦП към И ЦП.
Терапевтичната стратегия зависи от тежестта на симптомите и първичното заболяване. Идеална корекция на хипонатремията бее още не е постигната. Целта е да се повиши серумния натрий до 130 ммол/л. Общата телесна вода (ОТв) е 60% от тт. Излишната вода се определи по формулата:
Излишък Н20=0ТВ-действителния тл.Ма/желания Na х ОТВ
Хиперболемична хипонатремия базира се на ограничение на солта и водата.
Хронична асимптомна хипонатремия ограничение на водния прием е оснобният принцип, особено при синдрома на неадекватна вазопресинова секреция. Могат да се приложат антагонисти на базопресина литий и demeclocycline.
Еуволемична хипонатремия заместваща хормонална терапия с тиреоидни хормони с клюкокортикоидни препарати