Синдромът на Down

Брой 1/2004

Д-р Радка Тинчева, дм
гл. асистент и генетичен консултант Клиника по генетика при Университетска педиатрична СБАЛ

Вродените малформации, нарушаващи структурата или функцията на даден орган или система, не са редки при деца­та. При около 3% от новородените се откриват една или повече вродени аномалии. Някои от тях, като сърдечните и бъбречните аномалии, се проявяват след неонаталния период. По тази причи­на процентът на вродените мал­формации нараства на 7-8% в популацията на децата на едногодишна възраст. Известно е, че 40-50% от прегледите в педиатричните кабинети са по повод на вродени аномалии.

Само 50% от децата с множествени вродени аномалии се диагностицират етиологично или се определя малформативният синд­ром.
Три са причините, поради които синдромната диагноза е важна:
1. Определянето на точния малформативен синдром ще насочи клиничния генетик в каква посока да търси други отклонения. Подозрението му за засягане и на други органи и системи ще позволи профилактика на възможните усложнения.
2. Точната диагноза дава възможност за определяне прогнозата на заболяването и подпомага родителите при вземане на редица решения.
3. Потвърждаването на диагнозата ще позволи провеждането на адекватно генетично консултиране на семейството, опреде­ляне на генетичния риск и провеждането по възможност на пренатална диагноза по време на следваща бременност.

Класификация на вродените ано­малии:
1. Хромозомни заболявания 7%
2. моногенни заболявания 7%
3. многофакторни заболявания 20%
4. Тератогенно индуцирани 6%
5. вродени аномалии с неясна етиология 60%
Първата среща на децата с вродени аномалии е с неонатолога или със семейния лекар. Тяхното поведение е от решаващо значе­ние за съдбата на тези пациенти. Първата и най-важна стъпка в диагозата на вродените аномалии в кабинета на семейния лекар е снемане на подробна анамнеза на бременността.

1. възраст на родителите
2. Брой и протичане на предишните бременности
3. вредности по време на бременността
4. Хронични заболявания на майката
5. Приети медикаменти по вре­ме на бременността
6. Движения на плода
7. Правена ли е пренатална диаг­ноза
8. заболявания на майката по време на бременността
9. На термина ли е родено детето
10. Тегло, ръст и обиколка на главата на новороденото
11. Усложнения по време на раждането
Описанието на дисморфичните белези във фенотипа на детето не е трудно за общопрактикуващия лекар. Наличието на три или повече малки вродени аномалии в съчетание с голяма аномалия на орган или система, особено при наличие на изоставане в нервнопсихическото развитие, е индика­ция за насочване към генетик.
От познатите и най-често срещани малформативни синдроми сравнително най-лесен за поставяне на диагноза е синдромът на Down.

През 1886 г. английският лекар John Lanвdon Down описва за първи път характерния фенотип на група деца с умствено изоставане. Постиженията на медицинската наука през 20-и век разкриха етиологията на това заболяване. Френският лекар Jeroтe Lejeune установява, че синдромът на Down е хромозомна аномалия, при която вместо обичайните 46 хромозоми във всяка клетка на паци­ента се наблюдава още една, покъсно определена като допълнителна 21 хромозома.
Синдромът на Down, или тризомия 21, е най-често срещаното хромозомно заболяване с честота 1 на 800-1000 живородени. Найчесто се касае за грешка по време на клетъчното делене, в резултат на което се получава ембрион с три 21 хромозоми.

Генетични форми на синдрома на Down:

1. Резулярен Down. При над 90% от случаите се касае за тип ано­малия, резултат от неправилно разделяне на хромозомите в поло­вите клетки преди или по време на оплождането. Когато ембрионът се развие, допълнителната хромозома се реплицира във всяка клетка на тялото. Причината за тoвa неразделяне все още е неяс­на, въпреки че е установена връзката между възрастта на бременната жена (над 35 години) и честотата на родените деца с тризомия 21. Основната част обаче от родените със синдрома на Down са родени от майки под 35 години, което се обяснява с ролята и на друаи фактори извън възрастта и с по-големия фертилитет на тази група жени.
2. Транслокационен Down. Среща се при 3% до 5% от случаите. Касае се за счупване на 21 хромозома по време на клетъчното деление и прикрепянето и към друаа хро­мозома. Общата бройка на хромозомите остава 46, но наличието на допълнителен материал от 21 хромозома обуславя клиничната картина на тризомия 21. майчината възраст в този случай няма връзка с транслокацията. Повечето от случаите са спорадични, но при една трета от случаите единият от родителите е носител на балансирана транслокация. Най-често се касае за робертсонова транслокация между 21 и 14 хромозома. Носителите на балансирана транслокация са фенотипно здрави и само раждането на дете със синдрома на Down насочва вниманието на специалистите към това семейство. Рискът да се роди отново дете с тази хромозомна аномалия зависи от това кой от родителите е носител.

3. мозаичен Down. Характерно за този тип е наличието в ораанизма на болното дете на две клетъчни линии една с тризомия 21 и втора с нормален кариотип. мозаицизъм се получава, коаато неразделянето на 21-ите хромозоми става при едно от първите клетъчни деления след оплождането. Клиничната картина може да бъде по-мека и изоставането в нервно-психическото развитие по-леко, ако преобладава клетъчната линия без хромозомна ано­малия. Случаите с мозаичен тип Down синдром представляват 2% до 4% от всички случаи.

Клинична картина
Диагнозата синдром на Down може в повечето случаи да бъде поставена веднага след раждането по характерния фенотип на детето. Ние смятаме, че родите­лите трябва да бъдат запознати с нея по подходящ начин още в първите дни от неаовия живот, като тя задължително се докаже цитоаенетично. Най-важните наблюдавани дисморфични белези са следните:
♦ мускулна хипотония, която е причина за лошо хранене и намалена физическа активност;
♦ брахицефалия;
♦ хипоплазия на средната лицева част с депресия на основата на носа;
♦ коси, монаолоидни очни цепки;
♦ брахидактилия, четирипръстна бразда;
♦ макроалосия;
♦ хипертелоризъм с епикантус;
♦ ниско разположени, диспластични ушни миди.
Освен външни дисморфични белези при синдрома на Down се наблюдават и редица аномалии на вътрешни органи:
1. При около 40% от тях се наблюдават вродени сърдечни малформации, подлежащи или не на оперативна корекция. Най-често се касае за дефект в образуването на атрио-вентрикуларния сеп­тум.
2. При 10% е засеаната аастроинтестиналната система, като най-често се срещат дуоденална атрезия, трахеоезофааеална фис­тула, болест на Hirгchprunв, неперфориран анус.
3. Наличието на имунен дефи­цит е причина за повишената склонност към инфекции.
4. Над 15 пъти е повишен рискът от развитие на левкемия, в повечето случаи остра, появяваща се през първите три аодини от жи­вота.
5. Установяват се аномалии във функцията на щитовидната жлеза хипоили хипертиреоидизъм.
6. Над 25% от болните със синд­ром на Down развиват болестта на Alzheiтer след 35-аодишна възраст.

Основен проблем при децата с тризомия 21 е изоставането в нервно-психическото развитие, което варира от лека до средна степен. Те прохождат, проаоварят, моаат да се обслужват и да контактуват с друаи деца, но тези способности се развиват покъсно в сравнение с техните връстници. Своевременното медикаментозно подпомааане в съчетание с адекватни арижи в семейството, обществото и училището помааат на тези деца да достианат максимума на потен­циалните си възможности.

Блааодарение на постиженията на медицината и арижите на обществото децата с тризомия 21 живеят по-дълао и намират своята реализация в училището и професията. Това е резултат от колективните усилия на родители, лекари и педааози.

Профилактика на синдрома на Down
Наблюдаваната в последно време по-късна репродукция след 35аодишна възраст ще повиши рис­ка от раждането на деца с тази хромозомна аномалия. Поради това аенетичната консултация на такива семейства придобива особено значение.
На настоящия етап разполаааме с два вида процедури за профилак­тика на синдрома на Down:
1. Биохимичен скрининг тест. При неао в периферната кръв на бременната жена се определят стойностите на два показателя алфа-фетопротеин и човешки хорионаонадотропин, които заедно с възрастта на жената и възрастта на фетуса в аестационни седмици са базата данни за компютърна проарама. Получава се теоретичният риск за раждане на дете с тризомия 21. Този скринина се провежда между 15-ата и 20-ата аестационна седмица и има диааностична стойност при жени под 35 аодини, съпроводен от детайлно ултразвуково изследване на фетуса. С негова помощ се откриват около 60% от фетусите със синдрома на Down.
2. Инвазивните методи за пренатална диааноза на синдрома са:
♦ хорионна биопсия провежда се между 10-ата и 12-ата аестационна седмица;
♦ амниоцентеза провежда се между 16-ата и 20-ата аестацион на седмица;
♦ кордоцентеза провежда се между 20-ата и 24-ата аестацион­на седмица.