Брой 8/2013
Проф. д-р И. Бойкинов
Клиника по детска ревматология СБАЛДБ – София
Когато разглеждаме проблемите вирусни инфекции и артрит, вируси и автоимунни болести възникват следните въпроси:
1. Какви артрити причиняват вирусите: остри, хронични /какъв тип/ и по каква патогенеза?
2. Как се отразяват вирусните инфекции на артритите при: ревматоидния артрит при вьзрастни пациенти (РА), ювенилен идиопатичен артрит (ЮИА), анкилозиращ спондилит (АС)?
3. Могат ли вирусите да бъдат инициатори на системни автоимунни заболявания (САЗ) и по какъв механизъм?
При търсене на отговорите на тези въпроси не е правилно те да се отнасят еднакво до всички видове вируси. Всяка група и всяка фамилия от вирусите има своите особености – тропизъм към определени клетки, склонност или липса на такава към вътреклетъчна персистенция. В това отношение има значение моментното или трайното поведение на организма на хазяина – възможност за клирънс на вирусите, генетични или други вътрешни фактори, повлияващи имунния отговор.
Въпреки, че през последните години са направени много сериозни и резултатни проучвания все още не може да се даде пълен и ясен отговор на поставените въпроси. Преди да се обобщят възможните днес отговори ще дадем списъка и особеностите на вирусите, с които е свързана възможността за появата на артрити и развитието на системни автовъзпалителни заболявания (САЗ).
Най-чести артропатии, с които се среща педиатърът в практиката са тези при
Грип-А вирус /GAV/ и Хепатитис А вирус /HepV-A/.
По отношение на грип-А вирусната инфекция в ревматологичната литература се цитира често интересното наблюдение на M.Pritcher и J. Munroe и още по-интересната интерпретация на случаи, родени по време на грипна епидемия, които са развили ювенилен идиопатичен артрит (ЮИА) в младежка възраст и са показали сигнификантно повишени специфични антигрипни антитела срещу H2N2 щам. Братята и сестрите на тези пациенти, родени в други години, са останали здрави. Пациенти с ЮИА без антигрипни антитела са били родени в други години, когато не е имало грипна епидемия. Въпросните пациенти били успешно лекувани с антивирусен препарат.
Хепатитис А вирус /Нepatitis A virus /HepV-A/
При хепатитис А вирусна инфекция са установени артралгии и артрити, появяващи се в инкубационния период и изчезващи с появата на иктера.
Обобщение
Резултатите от изследванията през последните години на проблема “Вируси-артрити и системни автовъзпалителни заболявания (САЗ)” могат да се обобщят в няколко отговора, отнасящи се до етиологията и патогенезата на артритите и САЗ.
Острите и преходните артрити и артралгии могат да се дължат на директно поселение на вирусите в клетките на синовиалната тъкан, където проявяват своето цитолитично действие. Последва транзиторна възпалителна реакция и бърз клирънс на вируса. Като се има предвид трудните техники за доказване на живия вирус и това, че при такива случаи не се налага провеждането на агресивни манипулации, като синовиална биопсия или ставна пункция, става ясно, защо няма съобщения (или само единични такива) за доказани вируси в синовията при транзиторните артрити. Доказано е само в отделни случаи присъствие в ставата на Rеtro Virus /HTLV-1/. Касае се за персистиращи артрити и трайнo вътреклетъчнo вирусно присъствие .
Острите вирусни артрити могат да бъдат медиирани от специфични имунни комлекси (ИК) например при ParV-B19, HepV, CxB-V, HTLV-1 и др.
Хронични артрити има по-рядко при персистиращите вирусни инфекции като RV, ParV-B19, EBV,GAV и ChikV. Трайна вътреклетъчна персистенция е характерна и за други вируси, но тя е свързана освен с техните качества още и с нарушен клирънс и масивност на инвазията.
Тези персистиращи вирусни артрити при персистираща вирусна инфекция са неерозивни и макар и хронични те са срочни и засегнатите стави търпят почти пълно възстановяване.
В случаите, където вирусната инвазия съвпада с началото на ревматоиден артрит у възрастни пациенти (РА) или ювенилен идиопатичен артрит (ЮИА), нейната роля се определя като провокираща, неетиологична и влошаваща силно прогнозата. Изследванията при японски пациенти с РА и ЮИА са показали по-голяма честота на IgG антитела срещу ParVB-19 в сравнение с контролните случаи – два пъти по-често при РА и 5 пъти по-често при ЮИА. При това при по-тежките и рефрактерни случаи честотата е била най-голяма. Следователно инфекцията с ParVB-19 силно влошава прогнозата на РА и ЮИА.
Възникнала в хода на РА, ЮИА или друго САЗ вирусна инфекция (остра, а още повече хронична) може да доведе до активация, рецидив и екстериоризация на патологичния процес. Описани са редица такива примери . В случаите вирусът действа като суперантиген, или като поликлонален активатор на много лимфоцитни клонове и предизвиква бум в образуването на провъзпалителни лимфокини. И в двата случая от променените собствени антигени се снема толеранса и те се превръщат в активни автоантигени.
Възможно е съществуването на молекулярна мимикрия между антигени или антигенни компоненти на хазяина и вирусни молекули .
Антиидиотипни антитела срещу идиотипите на антивирусните антитела, вирусномембранни антигени са насочени също срещу тези мембранни антигени, с които са свързани вирусите.
Вирусът активира автоимунната система като: а) вирее в лимфоцитите, б) действа чрез свои компоненти и директно активира лимфоцитите, в) активира индиректно лимфоцитите като индуцира експресирането на HLA II молекулите с посредничеството на медиатори като напр. интерфероните.
Перпетуирането на автоимунното заболяване се поддържа от персистиращата вирусна инфекция, или реинфекция, или инфекция от други вируси, повечето от които са убиквитерни.
Литература при автора
