Брой 8/2023
Д-р И. Казмин
Отделение по ревматология, УМБАЛ – Бургас
Възпалителните ревматологични заболявания най-често са с хронично- прогресиращ ход, предизвикват необратими деструктивни изменения в засегнатите анатомични структури и водят до физическо страдание, възможна инвалидизация и влошено качество на живот на пациентите. Всичко това се отразява негативно както на микро и макро- социално ниво, така и върху семейните и обществени преки и непреки финансови и икономически разходи.
В нашето съвремие, с прилагането на иновативни лечебни средства, ранното диагностициране на тези заболявания дава възможност за ранно започване на целенасочена болестопроменяща терапия, което води след себе си до забавяне или спиране на болестната прогресия и в повечето случаи потискане на деструктивния процес. В резултат на това значително се намалява негативния ефект от тези заболявания както върху отделния индивид, така и върху обществото като цяло. Ключово значение за всичко това има ранната диагностика, а ранното започване на лечението е пряко следствие от нея.
Практиката и много проучвания показват, че в целия цивилизован свят се наблюдава едно неприемливо от гледна точка на ефективната терапия закъснение в диагностиката на тези заболявания като се изхожда от момента на първите субективни оплаквания на пациента. Най-фрапантен пример в това отношение е AС. Установено е, че времето от появата на симптомите до диагностицирането на това заболяване е между 8 и 11 години в Европа (1, 2) и приблизително 13 години в САЩ (3). България не прави изключение по този показател, имайки предвид дисертацията от 2013 г. на проф. д-р Николай Николов от МУ Плевен, който отчита закъснение на диагнозата средно за страната между 6 и 8 години.
Закъснение в диагностиката има и при РА където времето от появата на симптомите до започване на болестопроменяща (DMARD) терапия варира от 6 до 57 месеца, в зависимост от географския регион (4). Тези данни налагат да бъдат определени факторите, влияещи на това закъснение и да бъдат направени адекватни промени в сегашните стереотипи при диагностициране на тези заболявания в доболничната помощ, с цел да съкратим времето от началото на симптомите до поставяне на диагнозата и оттам до ранно започване на ефективно лечение.
С оглед анализиране процеса на диагностика трябва да определим кои са основните участници в този процес, начина по който те взаимодействат и какви са резултатите от това взаимодействие спрямо ранното диагностициране на възпалителните ревматологични заболявания. На базата на този анализ може да се посочат „слабите“ места, които пряко рефлектират върху това забавяне и да бъдат потърсени средствата и методите, чрез които това да се промени.
Основни участници:
1. Пациент: първите прояви на тези заболявания обичайно са в млада и средна възраст, между 30 и 50 год. Поводът пациентите да потърсят лекар е възпалителният тип болка в гръбнака и таза, и/или ставите, придружена с продължителна скованост в покой като особено изразена е сковаността сутрин. Налице са също неспецифични мускулно-скелетни симптоми (артралгии, болка в петата, умора и бърза уморяемост) с различна степен на изява и динамика във времето, които допълнително объркват пациентите.
2. ОПЛ: това е лекарят на първа линия. Той е разпнат между широкия спектър на заболяванията, които е длъжен да обхване /от педиатрия до гериатрия/, оплакванията и претенциите на пациента и административните и формални изисквания на НЗОК за всяка една предприета стъпка в неговата дейност. Повечето пациенти се обръщат първо към него.
3. СИМП: най-често е затворен в рамката на своята специалност и очаква пациенти, насочени към него от ОПЛ, друг СИМП или по преценка и желание на самия пациент. В своята дейност той трябва да привлича и задържа пациентите, да поддържа добри отношения с ОПЛ и с другите СИМП, и също стриктно да изпълнява изискванията на НЗОК. Всичко това определя неговата ангажираност и съответно неговото възнаграждение.
Взаимодействия и резултати от тях:
1. Пациент-ОПЛ: пациентът сам определя кога да се обърне към ОПЛ. Немалка част от пациентите избягват посещения в лекарски кабинети поради нежелание, липса на време, недоверие в здравната система, търсене на алтернативни лечебни методи, както и самолечение поради лесен достъп до медикаменти в аптечната мрежа. Друга част неглижират своите оплаквания, а има и пациенти, които силно ги агравират. Често пациентът сам преценява какви изследвания иска да му бъдат назначени и към какъв СИМП да бъде насочен и изисква това от своя ОПЛ.
Резултат: всичко това води до закъснение във времето от началото на оплакванията до обръщане на пациента към ОПЛ или СИМП.
2. ОПЛ-пациент: поради значителния обем дейност и недостиг на време ОПЛ преценява дали сам да се ангажира с диагностиката и/или лечението на оплакванията на пациента или да го насочи към СИМП. Една част от пациентите настояват за бързо облекчаване на болката, поради което ОПЛ назначава аналгетика и/или НСПВС, а нерядко и КС в инжекционна форма. В случай, че ОПЛ, било по свое усмотрение, или поради настояване на пациента, реши да го насочи към СИМП, най-честият стереотип е „болка в гръбначния стълб – невролог“ и „болка в ставите – ортопед“.
Резултат: започване на симптоматична терапия може да даде добър спрямо субективните оплаквания резултат, но значително замъглява клиничните симптоми и параклиничните резултати и забавя възможностите за диагностика. Посочените по-горе стереотипи за избор на СИМП /различен от ревматолог/ са все още много често срещано явление. Данните от проучванията сочат, че в САЩ по-голямата част от пациентите с болки в кръста се консултират първоначално от общопрактикуващи лекари (около 60%), от ортопеди (35-37%) и от хиропрактици и невролози (24-30%), като насочването към специалист-ревматолог се случва на по-късен етап (5,6) .
3. ОПЛ-СИМП: взаимодействията са двупосочни както ОПЛ- СИМП, така и СИМП- ОПЛ. Те се определят от лични и/или професионални взаимоотношения във всичките им възможни комбинации. Би трябвало, но за съжаление невинаги, взаимодействията да се базират на първо място на добрите професионални качества. Не са редки случаите на персонален избор на СИМП от страна на ОПЛ, базиран на професионално-неетични практики. Предвид системата на заплащане, определена от Рамковият договор с НЗОК, ОПЛ и СИМП, работещи в едно и също доболнично лечебно заведение, се стараят да „затворят“ движението на направленията за консултация със СИМП в самото заведение. Освен това както показва едно проучване, проведено в Индия, основната причина за диагностичното забавяне при АС е неправилната диагноза (7,8). Поставят се диагнози като неспецифична болка в гърба (35,1%), дегенеративна дискова болест (25,9%), ревматоиден артрит (20,37%) и туберкулоза на гръбначния стълб (16,6%) и оттам имаме и погрешно насочване към СИМП.
Резултат: забавяне на диагнозата на възпалителното ревматологично заболяване и като следствие на това имаме и забавяне на прилагането на ефективно болестопроменящо лечение.
4. Пациент-СИМП: пациентът стига до СИМП по 4 възможни начина: по собствен избор на определен лекар; насочен от ОПЛ към конкретен СИМП; избор по най- близко местонахождение; избор по най-ранен прием. При прилагане на начините „по собствен избор на определен лекар“ и „насочен от ОПЛ към конкретен СИМП“ е налице яснота точно при кой лекар отива пациента. При прилагане на начините „избор по най-близко местонахождение“ и „избор по най-ранен прием“ е налице случайност към кой СИМП ще се обърне пациента. От разговори с пациентите се оказва че подобен случаен избор на фризьор, шивач, маникюрист, автомонтьор и др. е доста рядко срещано явление. Често пациентът по свое усмотрение преценява за какъв СИМП иска да получи направление от ОПЛ или сам се насочва към такъв.
Резултат: риск от консултация със СИМП с неадекватна на заболяването специалност и оттам отново забавяне на диагнозата и навременна терапия.
5. СИМП /различен от ревматолог/-пациент: СИМП назначава изследвания и/или лечение според специалността си. Ако тя е оперативна се препоръчва на пациента и такава намеса. Едва при терапевтичен неуспех пациентът се насочва към друг СИМП или към болнично лечебно заведение.
Резултат: забавяне на диагнозата на възпалителното ревматологично заболяване.
Анализ на факторите и препоръки:
1. Фактор пациент: въздействието върху този фактор е с най-голяма степен на трудност, с много ниска ефективност и най-ресурсоемко. Като за пример ще посоча едно по-често срещано заболяване каквото е остеопорозата. Независимо от всички форми за информиране на обществото чрез целенасочени кампании, безплатни скринингови измервания на КМП, отбелязване в медиите на Световния ден за борба с остеопорозата и др., в ежедневната практика продължаваме да имаме пациенти с остеопоротични фрактури, което потвърждава неефективността на прилаганите форми на информиране на обществото. В едно актуално датско обсервационно проучване (9) се установява, че са налице различия в моделите на лечение на РА и резултатите от него, според състоянието на здравната грамотност на пациентите. Авторите стигат до заключението, че вземането предвид на това явление дава възможност да бъдат намалени различията в терапевтично отношение, свързани със здравната грамотност на пациентите. Основната причина за неефективността на информационното въздействие е в разнородността на обществото по отношение на етнически произход, възпитание, грамотност, култура, интелект, религия, заинтересованост за собственото и социалното здраве, доверие в лекарите и в системата на здравеопазване и др.
Възможности за въздействие:
• индивидуален подход – лесно приложим, но времеотнемащ и ресурсно необезпечен;
• прицелен групов подход – подходящ за приложение в условията на учебни заведения – основен и среден курс на обучение, но отново институционално, програмно, кадрово и ресурсно необезпечен;
• социално-групов подход – с помощта на специалисти по социални и психологически науки да бъдат определени сравнително еднородни таргетни социални групи, спрямо които медиците да изготвят адекватни за групата здравно-информационни послания. Този подход изисква институционална координация, в това число с НПО на пациентите, сформиране на работни групи, създаване на национална програма и определяне система и ресурси за нейното прилагане;
• масово-информационен подход – най-често приложим, основно кампанийно, с бързоизчерпващ се и нетраен ефект.
2. Фактор ОПЛ: ключов по отношение на ранната диагноза на възпалителните ревматологични заболявания. В това отношение принципът „диагностиката предхожда лечението“ е и си остава основополагащ. С цел ОПЛ да бъде подпомогнат в тази насока, има разработени кратки, лесни за попълване диагностични въпросници към пациентите със ставни и гръбначни оплаквания, даващи възможност за бързо отдиференциране на възпалителната ставна и/или гръбначна болка и оттам вземане на решение от страна на ОПЛ за последващо поведение. Такива въпросници са достъпни онлайн, в т.ч. предложени и публикувани от български лекари. Като пример ще посоча Катедра Обща медицина МУ Варна, д-р Светлана Христова и д-р Ирина Момчева (10,11), но очевидно те не намират широко приложение в ежедневната практика на ОПЛ. Налице е възможност научните сдружения на ревматолози и ОПЛ да организират и проведат широкообхватно клинично проучване за валидиране на такъв/такива въпросници и така те да се внедрят като лесно средство за бърза и ранна диагностика на възпалителната ставна и/или гръбначна болка. Това ще даде възможност и за промяна на посочените по- горе стереотипи /гръбнак-невролог или става-ортопед/ и тези пациенти да бъдат насочени по-рано към СИМП-ревматолог. Значим проблем в ежедневната практика остава и започване на терапия от ОПЛ, особено с КС и най-вече такива с удължено действие при пациенти с неясна ставна и/или гръбначна болест. В това отношение локални, регионални и/или национални интердисциплинарните срещи между ревматолози и ОПЛ, съвместно организирани от научните сдружения, могат да изиграят съществена роля в ранната диагностика на възпалителните ставни и/или гръбначни заболявания.
3. Фактор СИМП-ревматолог: ревматологичната помощ в България е неравномерно териториално разпределена както за доболничните ревматологични практики, така и за болничните отделения и клиники. В основната си част те са концентрирани в големите градове – София, Пловдив, Варна, Бургас, Плевен, където са и базите за подготовка и обучение на бъдещи ревматолози. Много са населените места в страната където достъпът до ревматологична помощ е значително ограничен, до невъзможен. Този факт е също причина за закъснение на диагностицирането на възпалителните ставни и/или гръбначни заболявания. Възможностите за промяна в това отношение са в две направления:
• Институционално – МЗ и НЗОК в сътрудничество с представители на сдруженията на ОПЛ и ревматолозите да разработят целева програма, осигуряваща периодични ревматологични консултации в районите, където няма СИМП-ревматолог, при съдействието на ОПЛ от тези райони. Такава програма трябва ресурсно да бъде обезпечена от НЗОК и/или МЗ така, че СИМП- ревматологът да бъде мотивиран да я изпълнява. В това отношение и местните власти също биха могли да подпомогнат изпълнението на такава програма, например чрез осигуряване на лекарски кабинет за провеждане на консултациите на СИМП- ревматолог.
• Телемедицина – чрез изготвяне на график за СИМП-ревматолог на разположение, който да бъде търсен онлайн от ОПЛ от райони без наличие на ревматолог за консултация и съответни препоръки. Това направление обаче също трябва да бъде институционално регламентирано и ресурсно обезпечено от НЗОК.
Целта на този не напълно изчерпателен обзор на проблема „защо се забавя диагностиката на възпалителните ставни и/или гръбначни заболявания“, има за задача да засили интереса на основните фактори, определящи решаването му, а именно ОПЛ и СИМП-ревматолози, да промени стереотипите в техните професионални взаимоотношения, да предложи пътища и начини за подобряване на съвместната им диатностично-лечебна дейност. От значение също е да бъдат предприети действия от страна на научните сдружения на ОПЛ и ревматолозите за ангажиране на държавните институции като МЗ и НЗОК и не на последно място НПО на пациентите и търсене на тяхното съдействие за решаване на разглеждания проблем. Резултатът от усилията на всички посочени фактори трябва да даде реална възможност за изпълнение на парадигмата „ранна диагноза – ранно болестопроменящо лечение – добро качество на личен и социален живот на пациентите“. В крайна сметка това ще доведе до намаляване на семейните и обществени преки и непреки финансови и икономически разходи.
1. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003; 23:61–6. Google Scholar PubMed;
2. Sørensen J, Hetland ML; all departments of rheumatology in Denmark. Diagnostic delay in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis: results from the Danish nationwide DANBIO registry. Ann Rheum Dis 2015; 74:e12. Google Scholar Crossref PubMed;
3. Sykes M, Doll H, Gaffney K. Comment on: ‘Diagnostic delay in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis: results from the Danish nationwide DANBIO registry’ by Sørensen et al. Ann Rheum Dis 2015; 74:e44. Google Scholar Crossref PubMed;
4. Karim Raza, Rebecca Stack, Kanta Kumar, Andrew Filer, Jacqueline Detert, Hans Bastian, Gerd R Burmester, Prodromos Sidiropoulos, Eleni Kteniadaki, Argyro Repa, Tore Saxne, Carl Turesson, Herman Mann, Jiri Vencovsky, Anca Catrina, Aikaterini Chatzidionysiou, Aase Hensvold, Solbritt Rantapää-Dahlqvist, Alexa Binder, Klaus Machold, Brygida Kwiakowska, Adrian Ciurea, Giorgio Tamborrini, Diego Kyburz, Christopher D Buckley, Clinical and epidemiological research, Concise report, Delays in assessment of patients with rheumatoid arthritis: variations across Europe
5. Atul Deodhar, Manish Mittal, Patrick Reilly, Yanjun Bao, Shivaji Manthena, Jaclyn Anderson& Avani Joshi, Ankylosing spondylitis diagnosis in US patients with back pain: identifying providers involved and factors associated with rheumatology referral delay, Clinical Rheumatology volume 35, pages 1769–1776 (2016);
6. Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of lower back pain at work: evidence review. Occup Med 2001; 51:124–35. Google Scholar Crossref;
7. Umit Dincer, Engin Cakar, M. Zeki Kiralp & Hasan Dursun, Diagnosis delay in patients with ankylosing spondylitis: possible reasons and proposals for new diagnostic criteria, Clinical Rheumatology volume 27, pages 457–462 (2008);
8. Rohit Aggarwal & Anand N. Malaviya , Diagnosis delay in patients with ankylosing spondylitis: factors and outcomes—an Indian perspective, Clinical Rheumatology volume 28, pages 327–331 (2009);
9. The impact of health literacy: associations with disease activity and medication prescription in patients with rheumatoid arthritis Anne Gorter, Mark M Bakker, Peter M ten Klooster, Annelies Boonen, Harald E Vonkeman Rheumatology, kead094, 24 February 2023
10. И. Момчева, М. Близнакова, И. Христова, В. Маджова, „ДИАГНОСТИЦИРАНЕ НА РЕВМАТОИДНИЯ АРТРИТ В ДОБОЛНИЧНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ“, Варненски медицински форум т.11, 2022г., стр 103-107.
11. И. Момчева, Св. Христова, М. Близнакова, И. Христова, В. Маджова, Проблеми и особености в диагностиката на пациенти с анкилозиращ спондилит в доболничната медицинска помощ. ‒ Обща медицина, 24, 2022, № 2, 66-68
Адрес за кореспонденция:
Д-р И. Казмин
Отделение по ревматология, УМБАЛ – Бургас
ж.к. „Зорница”, 9
8018, Бургас
