Брой 12/2012
Д-р Олга Славчева1 доц. М. Константинова д.м.1 д-р А. Цакова2 д-р Томова1 проф. Кирилов3
1 Университетска специализирана болница за активно лечение по детски болести
Клиника по ендокринология, диабет и генетика
Отделение диабет
София, бул. „Академик Иван Гешов” 11
2 Александровска болница
3 СБАЛЕНГ
Остеопорозата е сериозен здравен проблем с постоянно нарастваща честота в света. Всяка фрактура (несвързана с инциденти с моторни превозни средства) между 20 и 50-годишна възраст, води до нарастващ риск за последващи фрактури след 50-годишна възраст със 74%. От друга страна във връзка с увеличаващата се средна продължителност на живота се очаква и четирикратно нарастване честотата на фрактурите през следващите 50 години.
Остеопорозата и остеопенията засягат вече не само по-възрастното население, но и все повече млади хора. Не трябва да се забравя, че натрупването на пикова костна маса става през първите две десетилетия от живота, а именно тя е основен фактор определящ костната минерална плътност през целия живот.
Друга не по-малка заплаха за здравето е диабетът. Според данни от 2010 година, в света от диабет боледуват около 285 милиона души. Броят им непрекъснато нараства, като се смята, че към 2030 година ще се удвои. Подобреното медицинско обслужване, което удължава продължителността на живота, води и до нарастване честотата на късните усложнения на диабета. Въпреки, че обикновено остеопорозата не се споменава сред тези усложнения, пациентите с тип 1 и 2 диабет са сред хората с повишен риск за развитието й.
Необходим е скрининг на рисковите популации. Изключително важно е разпознаването на рисковите пациенти и стартиране на мерки за превенция и евентуално лечение на измененията в костната минерална плътност. Децата и юношите с тип 1 захарен диабет може би са в още по-рисково положение поради подозираните нарушения в костния обмен, както и невъзможността им да натрупат пикова костна маса.
Съществуват различни методи за оценка на костната минерална плътност. Най- широко използваният и сравнително неинвазивен метод е двойно – енергийната рентгенова абсорбциометрия (DEXA). В някои случаи, обаче дори той не е достатъчно информативен относно процесите на костно формиране и разграждане, които са доста интензивни в детска възраст. Ето защо в рутинната клинична практика все повече навлиза използването на биохимичните маркери на костния метаболизъм.
Маркерите на костния метаболизъм са вещества, отделени от костната тъкан в системното кръвообращение, които могат да бъдат количествено измерени в серум или урина. При възрастни тези маркери отразяват само костното ремоделиране и се използват като независими предиктори на риска от остеопороза и фрактури, а също и за оценка на лечението на остеопорозата с антирезорбтивни медикаменти. При деца същите маркери отразяват сумарно три различни процеса: нарастване на костите на дължина (елонгация), нарастване на костите на ширина (костно моделиране) и костно ремоделиране (обмен). Най-общо тези маркери могат да се разделят на такива за костно формиране и за костно разграждане.
Тъй като остеобластите формират костите, маркерите за костно формиране отразяват именно тяхната активност.
Алкалната фосфатаза включва група ензими, които се срещат в различните тъкани на организма, има две основни изоформи – костна и чернодробна. Точната роля на костната фракция на алакална фосфатаза (кАФ) не е напълно изяснена, но се смята, че тя има отношение към костната минерализация. Това се потвърждава от факта, че пълната й липса води до хипофосфатазия – заболяване, което причинява сериозен дефект в костната минерализация, несъвместим с живота. Повишените нива на алкалната фосфатаза са достъпен и достоверен маркер за наличие на рахит.
Остеокалцинът е друг маркер за костно формиране. Представлява неколагенов белтък, синтезиращ се единствено от остеобластите. Той се включва в органичния костен матрикс по време на минерализацията на костта. Част от него преминава и в кръвообращението, където може да се изследва. Според най-нови изследвания остеокалцинът участва и в регулацията на енергийния метаболизъм. Проучвания върху животински модели показват повишено количество висцерална мастна тъкан, инсулинова резистентност и ранно развитие на нарушен глюкозен толеранс при мишки с липсващ ген за остеокалцин. Той се проучва и като предиктор за кардио-васкуларен риск.
По-голямата част от маркерите за костна резорбция са продукти на пост-транслационната обработка на колаген тип 1 и се отделят при резорбцията на костния матрикс от остеокластите. Такива са: бета крос лапс, тартарат-резистентна кисела фосфатаза и др.
В медицинската литература все още няма единно мнение относно промените в костната минерална плътност и маркерите на костен метаболизъм при деца и юноши с диабет тип 1.
Как стоят нещата в България?
В Клиниката по диабет на Университетската Детска Болница в гр. София се провежда първото по рода си в страната проучване за промени в костната обмяна при деца и подрастващи с диабет. За да се получат максимално достоверни данни за изключително сложния процес на костен обмен изследваме, както показатели за костно формиране: кАФ, IGF-1 (инсулиноподобен растежен фактор-1), така и такива на костна резорбция: бета крос лапс, а също и някои други важни фактори, участващи в костната обмяна, като: паратхормон, витамин Д, фосфор и йонизиран калций.
Проведеното до момента пилотно проучване показва интересни резултати. Като цяло средните стойности на нивата на гореспоменатите изследвани показатели не са сигнификантно по-различни при пациентите с диабет в сравнение със здравите контроли. С увеличаване продължителността на заболяването се наблюдава, макар и статистически незначима, тенденция към понижаване на тези стойности. Например средната стойност на кАФ е най-висока в групата с давност на диабета <5год ( 77,45 ±32,8 µg/l), а най-ниска-36,9 ±26,7µg/l в групата с най-голяма давност- >10год. Единствено по отношение на този показател разликите в подгрупите с новооткрит диабет и диабет с продължителност <5год и продължителност 5-10год са статистически значими (p<0,01).
Подобни са и данните от анализ на връзката между показателите на костния обмен и метаболитния контрол – с влошаване на контрола, респективно увеличаване стойностите на гликирания хемоглобин (HbA1c), макар и несигнификантно се понижават стойностите на изследваните показатели:
Показатели
к АФ (µg/l)
IGF-1 (ng/ml)
Beta cross laps (ng/ml)
Статистически значима негативна корелация със стойностите на HbA1c се наблюдава само по отношение на един от изследваните показатели – отново кАФ и то само при пациентите от мъжки пол.
В заключение: може да се предположи известно влияние на метаболитния контрол и продължителността на захарния диабет върху процеса на костообразуване – колкото по-лош е метаболитния контрол и съответно по-голяма продължителността на заболяването, толкова по-сигнификантни са негативните промени в костния обмен.
Разбира се, не трябва да се забравя, че изследваните показатели зависят и от редица други фактори като възраст, пол и степен на пубертетно развитие. Това прави интерпретацията им в педиатричната популация изключително трудна. Наблюдаваните резултати могат да се обяснят, от една страна с различната средна възраст на децата във всяка група и съответно различeн стадий на пубертетно развитие, с нивото на метаболитен контрол (HbA1c), или пък с все още неизяснени фактори (хормонални и други). Ето защо нашите проучвания в тази област продължават.
Откриването на зависимост между нивото на метаболитния контрол на захарния диабет и промените в костния метаболизъм би могло да спомогне за ранна диагноза и започване на своевременно лечение при тези пациенти, включително извършване на скрининг и намаляване на инвалидизацията и съответно разходите за лечение в по-късна възраст. От друга страна дефинирането и на други предразполагащи фактори, свързани или не с контрола на захарния диабет, както и на маркерите, предсказващи повишен риск от нарушения в костния метаболизъм, би било важна стъпка към превенция на нарушенията в костната обмяна и свързания с това фрактурен риск при пациенти с тип 1 захарен диабет. Това би оказало несъмнена роля и за предпазване или намаляване инвалидизацията на пациентите с тип 1 ЗД в по-късната възраст, когато разходите за лечение и подкрепа на инвалидизираните болни нарастват с всяка изминала година.
