Брой 10/2019
Д-р Б. Крушева
Клиника по Клинична Алергология, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София
През последните десетилетия нови познания в молекулярните механизми на тежката астма разкриха нейната хетерогенна природа, което налага необходимостта от персонализирани и целенасочени подходи. Докато тежката астма засяга 5-10% от цялата популация, то тя представлява > 80% от общите разходи за здравеопазване, свързани с астма. Важно е да се отбележи, че тежката астма трябва да се различи от астмата, която е трудна за лечение ( difficult-to-treat) и за която се препоръчва (пре-) оценка на диагнозата, преципитиращи фактори, придържане към лечението, както и лечение на съпътстващи заболявания. За да се подобри придържането към лечението е задължително обучението на пациентите за продължително използване на контролиращи лекарства в комбинация с подходяща техника за инхалиране.
Базирано върху последната актуализация на гайдлайна за трудна за лечение и тежка астма на GINA 2019, разбирането на дефинициите за същите започва с концепцията за неконтролирана астма. Неконтролираната астма включва едно или и двете от следните:
– лош контрол на симптомите (чести симптоми или употреба на средство за облекчаване, ограничена активност от астма, нощно събуждане, поради астма); Чести екзацербации (≥2/година), изискващи перорални кортикостероиди (OCS), или сериозни екзацербации (≥1/година), изискващи хоспитализация
Трудната за лечение астма е астма, която е неконтролирана, въпреки лечението в стъпка 4 или 5 на GINA (напр. средни или високи дози на инхалаторни кортикостероиди (ICS) с второ контролиращо средство; поддържаща терапия с OCS), или която изисква такова лечение за поддържане на добър контрол на симптомите и намаляване на риска от изостряния. Това не означава „труден пациент“. В много случаи астмата може да се окаже трудна за лечение, поради фактори, които подлежат на промяна, като неправилна техника на инхалиране, лошо придържане към указанията, тютюнопушене или съпътстващи заболявания, или поради неправилна диагноза.
Тежката астма е подгрупа на астмата, която е трудна за лечение (каре 1). Това означава астма, която остава неконтролирана, въпреки спазването на максимално оптимизираната терапия и лечението на допълнителните фактори, или която се влошава, когато лечението с висока доза се намали. В момента, следователно, „тежка астма‟ е ретроспективен етикет. Понякога се нарича „тежка рефрактерна астма“, тъй като се определя като относително рефрактерна към инхалаторна терапия с високи дози. С появата на биологичните терапии обаче думата „рефрактерна“ вече не е подходяща.
Астмата не се класифицира като тежка, ако се подобрява значително, когато се обърне внимание на фактори, като техниката на инхалиране и придържане към указанията.
Разпространение: колко хора имат тежка астма?
Каква част от възрастните имат трудна за лечение или тежка астма?
Тези данни са от проучване на холандска популация от хора ≥ 18 години с астма.
Гледна точка на пациента
Пациентите с тежка астма изпитват сериозно бреме от симптоми, изостряния и нежелани реакции от лекарствата. Ежедневният живот, сънят и физическата активност са затруднени от чест недостиг на въздух, хрипове, стягане в гърдите и кашлица, а пациентите често имат плашещи или непредсказуеми изостряния (наричани още атаки или тежки пристъпи).
Нежеланите реакции от лечението са особено чести и проблемни с OCS, които в миналото са били един от стълбовете на лечението за тежка астма. Нежеланите реакции от дългосрочните OCS включват затлъстяване, диабет, остеопороза, диабетна катаракта, хипертония и надбъбречна супресия; психологическите нежелани реакции като депресия и тревожност са особено важни за пациентите. Дори краткосрочното използване на OCS е свързано с нарушения на съня и повишен риск от инфекция, фрактура и тромбоемболия. Затова стратегиите за свеждане до минимум на необходимостта от OCS са с висок приоритет.
Тежката астма често пречи на семейния, социалния и професионалния живот, ограничава избора на професия и възможностите за почивка и засяга емоционалното и психическото здраве. Пациентите с тежка астма често се чувстват сами и неразбрани, тъй като претърпяват доста по-различни преживявания от тези на повечето хора с астма.
Юноши с тежка астма
Юношеските години са период на голямо психологическо и физиологично развитие, което може да повлияе на лечението на астмата. От жизненоважно значение е да се гарантира, че младия човек разбира добре своето състояние и лечение и разполага с подходящи знания, за да има възможност за самоконтрол. Процесът на преход от педиатрично лечение към лечение при възрастни трябва да подпомогне младия човек да получи по-голяма самостоятелност и отговорност за собственото си здраве и благополучие.
Използване и разходи за здравеопазване
Тежката астма генерира много високи разходи за здравеопазване, дължащи се на лекарства, посещения на лекари, хоспитализации и разходи за нежелани реакции от OCS. В проучване в Обединеното кралство разходите за здравеопазване на пациент са били по-високи, отколкото тези при диабет Тип 2, инсулт или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). В едно канадско проучване е изчислено, че разходите за тежката неконтролирана астма са с повече от 60% по-високи от тези за астма.
Пациентите с тежка астма и техните семейства също понасят значителна финансова тежест не само за медицинско лечение и лекарства, но и поради загуба на доходи и избор на професия.
Въпреки че има значителен напредък в разбирането на патофизиологията на астмата и развитието на съответни лечебни възможности, тежката астма продължава да поставя значителни предизвикателства в реалната практика. Тези предизвикателства се измерват чрез ежедневно оценяване на тежестта от симптомите на астмата, лош отговор към високи дози инхалаторни медикаменти за астма, хоспитализации за екзацербации на астма, използване на здравни грижи, по-ниско качество на живот, заболеваемост и смъртност на пациентите. Отговарянето на важни неудовлетворени медицински нужди при пациенти с тежка астма изисква клиницистите да използват тестове за оценка фенотипа на астмата и лечението да бъде основано на резултатите от тези тестове.
