Брой 5/2014
д-р М. Рашков
СБАЛ Пирогов
Клиника по ортопедична травматология
УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“
Фрактурите на дисталния радиус (ФДР) са сред най-честите увреди на опорно-двигателния апарат – около една шеста от всички счупвания. Те показват характерно разпределение по пол, възраст и механизъм на травмата и са особено типични за жени, по-възрастни от 45 години. Пикът започва на 45 г., достига максимум на 65, има плато до 75, след което честотата намалява. При 70-годишните съотношението е 115:29 на 10 000 жени / мъже. Най-честият механизъм на травмата е падане от собствен ръст. В посочените възрастови групи, връзката между разместените нискоенергийни фрактури и намалената костна плътност, отдавна е доказана.
Лечението на фрактурите на дисталния радиус има за цел постигане на срастване в позиция, която благоприятства възстановяването на удовалетворяващ обем движения на гривнената и дисталната радио-улнарна стави. Доколко пълноценното участие в дейностите на ежедневието изисква симетрична функция на двете ръце, е трудно да се прецени. Специализираната ортопедична литература приема, че повечето дейности на ежедневието са възможни и без движенията на китката да са напълно възстановени. Желанието за възстановяване на симетрична функция обаче, не е прекалено. Съвременните пациенти имат високи изисквания и акцентуират и минимален козметичен или функционален дефицит, дори и ако са в напреднала възраст. Не трябва да забравяме, че на практика всички ежедневни дейности искат адекватна функция на ръката. Възрастните пациенти нерядко използват помощни средства, за което е необходима сила, функционален обем движения и стабилност на гривнената става.
Поколения консервативно мислещи ортопеди са вярвали, че след ФДР, добрата функция ще се върне, въпреки деформацията. Днес, ние сме убедени, че само възстановяването на нормалната анатомия позволява връщане на пълноценна функция. Зарастването „на криво” не е приемливо и за лекаря и за пациента.
В практиката е очевидно, че правилната първоначална преценка на фрактурата и пациента е сериозно предизвикателство. Ние все още нямаме еднозначен отговор на два важни въпроса:
Кои фрактури надеждно може да лекуваме неоперативно?
Кой лечебен метод оптимално отговаря на нуждите на фрактурата и конкретния пациент?
Изкушаващо е да отговорим на тези въпроси винаги по един и същ начин – прилагайки неоперативно или оперативно лечение. Доказано е обаче, че шаблонното лечение на фрактури и пациенти с коренно различни нужди ни обрича на разочарование в не малък брой случаи.
Неоперативното лечение все още се възприема като “златен стандарт “ по отношение на ФДР при пациенти в напреднала възраст. Неоперативните методи са често прилагани и дават приемливи кроткосрочни и дългосрочни резултати. Най-често използваните неоперативни методи включват репозиция последвана от имобилизация. Постигането на приемливо наместване може да се осъществи чрез различни способи. Методите на имобилизация са още по-разнообразни – това може да бъде гипс или ортеза, различни по обем и продължителност. Умението правилно да се лекува неоперативно трябва да се овладее и е актуално при възрастни пациенти. На практика, около половината ФДР могат да се лекуват успешно чрез закрита репозиция и гипсова имобилизация.
Повече от ясно е обаче, че този подход има ограничени възможности при някои типове фрактури. Компетентният ортопед трябва да може да ги разпознава и да насочи пациентите към оперативно лечение.
Сред множеството оперативни методи, най-добра първична стабилност, дори на фона на напреднала остеопороза, дават воларните заключващи плаки. Те позволяват оперираната китка да не се обездвижва, което води до ранно връщане на двигателна самостоятелност. Ние сме убедени, че определени фрактури са кандидат за оперативно лечение по посочения метод без значение възрастта на пациента, при положение, че няма общо-медицински противопоказания.
Рутинното използване на заключващите плаки за фиксация на ФДР при пациенти с намалена костна плътност, показва, че те са механично издържани и правят както рентгенологичните така и функционалните резултати предсказуеми.
Фрактурите на дисталния радиус в напредналите възрастови групи са истински остеопоротични счупвания с постоянно увеличаваща се честота. Догматичният подход към тези увреди и убеждението, че пациентите свикват, както с деформацията, така и със смутената функция на китката, са част от миналото. Очевидно е, че в привидно хомагенната група фрактури на радиуса „на типично място” , има счупвания неподходящи за лечение с гипс. Съвременната фрактурна хирургия има какво да предложи на пациенти в напреднала възраст, които търсят пълно възстановяване след ФДР.
