Невротрофично стъпало

Брой 1/2002

Д-р А. Кацаров

Невротрофичното стъпало се обособява като характерен за няколко групи нозологични единици симптомокомплекс:

• вродени костно-ставни деформации на стъпалото;
• травматични и нетравматични нервни увреди;
• травматични и нетравматични съдови увреди;
• обменни заболявания, от които най-голямо зна­чение има диабетът.

Независимо от различната етиология, патогенезата на заболяването е сходна нарушена тро­фика на стъпалото, обусловена от промени в инервацията и кръвоснабдяването му. Например при наличие на диабетна невропатия се засягат сетивните и двигателните нерви (нарушена двигателна координация) и се променя симпатиковата инервация (потоотделянето).

Клиничната картина е типична: кожата на стъпалото е суха, набраздена, наблюдава се венозна и лимфна стаза, поради нарушения отток на венозната кръв и лимфата. При напредване на патологичния процес трофичните промени се усилват и по кожната повърхност се появяват единични или множествени разязвявания (улцерации). Най-често те се локализират в областта на главичките на метатарзалните кости (в центъра на хипертрофични кожни образувания). Видът на улцерациите зависи от степента на промени в циркулацията, като основата им може да варира от розово-червена до кафяво-черна. При по-продължителен и неблагоприятен ход на заболяване­то, клиничната картина може да се усложни и с развитието на т. нар. невропатична артропатия. Най-вероятната причина за появата й е частична или пълна загуба на автономната съдова инерва­ция.

Същевременно това води и до остеопения и нарушаване на костния интегритет, последвано от ностни деформации, които се усилват паралелно със загубата на сетивност и проприорецепция под влияние на многобройните, повтарящи се при стъпване травми. Засягат се най-вече кос­тите в областта на таргуса на границата с тарго-метатарзалната област, където могат да се наблюдават тарго-метатарзални луксации и сублуксации. Установява се и вторично деформиране (валгизиране) на стъпалото, плантарна флексия на талуса, а понякога и контрактуры на т. Gastrocnemius.

Патологичната походка на пациентите е обус­ловена от комплексны фактори и се дължи на:

• кожните промени и улцерации;
• развитието на евентуални артропатии и костни увреди;
• изменените „повърхности на натиск“ при стъпване.

Загубата на координация на малките мускули на стъпалото е причина за повдигане на пръстите, при което на най-голямо натоварване са подложе­ни главите на метатарзалните кости. Същевре­менно върховете на пръстите се травматизират от вътрешните ръбове на обувките. Пациентите обаче, не усещат постоянното триене и увеличе­ния натиск върху пръстите при стъпване, поради загубата на периферна сетивност за допир. Из­вестни са дори незабелязани от пациента случаи на тежки разязвявания, причинени от носене на тесни обувки.

При диабетните пациенти най-често се увреждат малките подкожни съдове, но се засягат и ар­териите на подбедрицата, а в някои случаи може да се достигне до тежки ненрози на мените тънани (гангрена) и развитие на остеомиелит. Тежките и дифузни съдови поражения ограничават в значителна степен възможностите за оператив­на намеса от страна на съдовите хирурзи.

Описаните съдови увреди се свързват най-често с наличие на диабет, но могат да се дължат и на други причини, които трябва да се имат предвид в диференциалната диагноза: параплегия, ос­теомиелит, миелодисплазия, алкохолизъм, тютюнопушене.

Лечението е комплексно: в него участват ин­тернисти (диабетолози, кардиолози), хирурзи, ортопеди, физиотерапевты (ЛфК-специалисти и рехабилитатори). При лечение на усложненията се включват специалисти по инфекциозни болести, гнойна хирургия, кинезитерапевти и др. Обикновено се използват широкоспектърни антибиотици и химиотерапевтици, прилагат се венотоници. В отделни случаи се правят и опити за протезиране на увредените артериални съдове. Крайна терапевтична мярка са ампутациите на долен крайник, които са максимално щадящи, но се осъщестбябат на различна височина в зависимост от степента на засягане на костите и меките тъкани.

В заключение трябва да се подчертае, че профилактиката на невротрофичното стъпало и ус­ложненията му включва навременно третиране на т.нар. преилиерации при пациенти от рискови грипи и специално при диабетици:

• най-незначителни травми, кожни лезии (разяз­вявания) и костно-ставни деформации в област­та на стъпалото и подбедрицата;
• инкарнирани нокти, гъбичкови и/или бактериални възпалителни промени по ноктите и в област­та на междупръетните пространства;
• суха атрофична кожа на стъпалата, с хиперкератотични лезии (мазоли, особено в областта на костно-проминиращи, подложени на постоянно триене и компресия участъци напр. главичката на 1-ва метатарзална кост).