Брой 8/2023
Д-р Д. Герасимова¹, Доц. д-р И. Такева², д.м.
1 Университетска многопрофилна болница „Света Анна“ – София
2 Медицински факултет, Софийски Университет „Св. Климент Охридски“
Увод
През последното десетилетие има поредица от изследвания върху хроничната болка със значителен напредък в разбирането на нейната етиология, оценка и лечение Хроничната болка (дефинирана като персистираща и продължаваща най-малко 3 месеца) и хроничната рецидивираща болка (повтаряща се епизодично) засягат 10%- 20% от възрастните в общото население[1]. С напредване на възрастта честота на хроничната болка достига до 45- 80%. Освен това лицата на 50 и повече години са два пъти по-склонни да преживеят хронична болка. Факт е, че в Европа има безпрецедентното акумулиране на възрастно население. По статистически данни България е сред най – застарелите нации не само в Европа, но и в света. Ние имаме една от най-ниските средни продължителности на живота в ЕС (74,7 г.) и въпреки това – най-застарялото население[2]. Осъзнаването на тези демографски тенденции допринесе за повишена загриженост относно здравните проблеми на по-възрастното население, включително и заболяванията, свързани с хронична болка.
Болката е широко разпространен медицински проблем, който е не само с индивидуални, но и със социални и икономически последици. Предизвикателство е да бъдат разбрани и оценявани по-добре както етиологичните и предразполагащи фактори за нейната поява, така и да се обогати подхода за нейното повлияване и лечение.
Значение на биопсихосоциалния модел при хронична болка
Болката е резултат на динамично взаимодействие между физиологични, психологически и социални фактори. Всеки индивид изпитва болка по уникален начин. Цял набор от психологически и социално-икономически фактори си взаимодействат с физическата патология за да модулират симптомите на пациента, водейки и до промени в поведението и ежедневието му, както и във възприятието му на самата болка[3].
Джордж Енгел е смятан за един от първите, които призовават за промяна в биомедицинския подход към болестта, доминиращ в областта на медицината десетилетия, като предлага оценяването и на психологическите преживявания на пациента по време на боледуване или при наличие на увреждане[4]. Това дава тласък в развитието на поведенческата медицина и на здравната психология със своите направления – клинична здравна психология, психология на общественото здраве, здравна психология на общността, здравна психология на работното място и др. Редица изследователи предоставят данни за биопсихосоциалните взаимодействия и как социалните и поведенческите фактори могат да въздействат върху мозъка за да повлияят на здравето, болестта и дори върху представите и отношението към смъртта [5]. Оформя се нов, комплексен подход както в разбирането на причините за възникване на болестта, така и по отношение на терапията.
Биопсихосоциалният модел е такъв комплексен подход, който се фокусира както върху болестта, така и върху заболяването, като второто се разглежда като комплекс от взаимодействие на биологични, психологически и социални фактори[6].
Болестта се определя като „обективно биологично събитие“, включващо нарушаване на специфични телесни структури или органи, причинено от анатомични, патологични или физиологични промени. За разлика от това, заболяването се отнася до „субективното преживяване“ когато е налице болест и е свързано с начина, по който болният човек и семейство му реагират на симптомите на увреждането. Разграничението между болест и заболяване е аналогично на това, което може да се направи между ноцицепция и болка.
Ноцицепцията включва стимулиране на нервите, предаващи информация за потенциално увреждане на тъканите към мозъка. За разлика от това, болката е субективното възприятие, което е резултат от трансдукцията, предаването и модулирането на сензорната информация. Сигналите са филтрирани през генетичната предразположеност на индивида, предишен опит, текущо психологическо състояние и социокултурни влияния. Това е наложило разработването на нов терапевтичен подход, който да обхваща многоизмерното естество на болката. Считаме, че биопсихосоциалния подход е особено добре приложим в областта на хронична болка в гърба, тъй като е интегративен метод, ефективен за управление на най-честите симптоми и синдроми при тези пациенти.
Става ясно, че болката не е чисто перцептивен феномен, тъй като първоначалното нараняване, което е причинило болката, нарушава хомеостатичните системи на тялото, предизвиква стрес и дава началото на сложни програми за възстановяване на хомеостазата. Тези процеси водят до физиологични, структурни и системни промени в организма като променят и поведението и социалните дейности на личността[7].
И тъй като хроничната болка се разглежда като заболяване, което не може да бъде излекувано, а само повлияно, ние смятаме, че в медицинската практика е наложително все повече да бъде застъпено прилагането на биопсихосоциалния модел. Той е насочен към заболяването, а не към болестта, към личността, а не към тялото. Фокусира се върху разнообразието и индивидуалните различия в цялостното преживяване на болката. Промяната в подхода се налага и поради тенденцията за нарастване на хроничните заболявания като захарен диабет, астма, спондилартроза и много други, които също не могат да бъдат излекувани, а само повлиявани.
Обобщен поглед върху невронаучните изследвания, свързани с болката
Преобладаващите експериментални данни, основани на невронаучни изследвания, водят до по-добро разбиране на цялостното формиране и преживяване на хроничната болка. Тези методи и техники включват молекулярна биология, анатомия, физиология, анализ на поведението и изображения на клетъчно, органично и системно ниво. Текущите данни, свързани с разбирането на естеството на болката и препоръките за справянето с нея, взимат под внимание следното:
1) Генетичните фактори могат да играят решаваща роля в податливостта, започването, поддържането и влошаването на хроничната болка. Невроните в соматосензорната система са „свързани“ по определени модели.
Те са динамични и подвластни на постоянна модификация в зависимост от входящите сигнали от различни нива. Въпреки, че различни невротрансмитери действат върху специфични рецептори, те споделят подобен вътреклетъчен каскаден път. Някои от тези вътреклетъчни събития са критични за модифициране на генетичната експресия, която може да има дългосрочен ефект върху усета за болка[8,9].
2) Дисбалансът на различни невротрансмитери, невромодулатори и техните различни видове и подвидове рецептори също допринасят за състояние на хронична болка. Свръхпроизводството и освобождаването на възбуждащ невротрансмитер може да увеличи мембраната възбудимост и да доведе до повишена чувствителност на невроните, които са част от системата за предаване на болката. От друга страна, намаленото производство на инхибиторен невротрансмитер ще доведе до подобен ефект [10,11].
3) Хроничната болка също е в зависимост от психосоциалния статус. Тя може да се промени в рамките на часове, дни или седмици и това да е свързано с различните преживявания на пациента и образуването на съответните хормони и техните концентрации в системата[12,13].
Направления за психологическо въздействие при хронична болка в гърба
Тези нови концепции и натрупаните изследователски данни, свързани с болката налагат оптимизирането на терапевтичния подход и актуализирането на научно обоснована рехабилитационна програма. Тя включва както прилагането на естествени и преформирани физикални фактори, така и методи, повлияващи благоприятно психо-емоционалното състояние на пациента [14]. Проведени са редица проучвания, които демонстрират ясна връзка между психологическите променливи и болката във врата/гърба. Проучване на психичното здраве в Китай показва, че разпространението на хронична болка в гърба или шията сред хората с всякакъв вид психични разстройства е повече от два пъти по-голямо от тези без психично разстройство.
Стресът, дистресът, тревожността, настроението и емоциите, когнитивното функциониране и поведението, свързано с болката, са важни фактори за развитието и повлияването на болката в гърба. Пациентите с хронична болка често не осъзнават, че страдат и от различна по тежест форма на депресия, но в медицинската практика тя рядко е оценявана от непсихолози[15]. По данни от проучванията през последните десетилетия, биопсихосоциалният модел е успешно приложим и при тази патология и подобрява терапевтичния ефект в дългосрочен план. При пациенти с хронични гръбначни заболявания Mayer, Gatchel et al. (1987) установяват, че 87% от групата за функционално възстановяване работят активно две години след мултимодално лечение, в сравнение с 41% от групата без лечение[16].
След преглед на Cochrane datebase препоръките за рехабилитация на пациенти с хронична болка във врата са свързани с упражнения и методи за психологическо въздействие, включени като мултимодални подходи[17,18,19].
Три общи теми за обучение на тези пациенти можем да изведем като значими и ефективни: съвети за увеличаване активността, съвети, фокусирани върху уменията за справяне с болката и стреса, и стратегии за ергономия на работното място и за самообслужване. Като първата стъпка в процеса на рехабилитация от насоките за клиничната практика е поставено именно предоставянето на съвети, образователна информация (брошури) и успокоението на пациента с болка във врата или гърба. Проучените образователни препоръки сами по себе си показват малка ефективност когато са прилагани самостоятелно. По-добри резултати са постигнати когато образователните подходи се съчетават с упражнения [20].
Лечението насърчава приемане на болката и отделяне на физическите и психологически аспекти на болката; учи на „неосъдителни“ реакции към нея чрез медитация и ежедневна практика за насочено внимание, предназначени да повишат осъзнаването на тялото и проприоцептивните сигнали, осъзнаването на дишането и развитието на съзнателни дейности за нейното преодоляване.
Терапия на приемане и обвързване
Въз основа на модела на психологическа гъвкавост, лечението се фокусира върху развитието на приемане на психични събития и болка, прекратяване на неадаптивните опити за елиминиране и контрол над болката, избягване на проблемното поведение. Набляга се на осъзнаването, разсейването и приемането на мисли и емоции, свързани с болката, както и на поведенческата ангажираност в преследване на лични цели.
Като цяло, психологическите модалности, които се прилагат амбулаторно, облекчават безпокойството или страха, повлияват стреса и дезадаптивните модели на поведение, свързани с появата на болката. Необходимо е и усвояването на умения за промяна в начина на живот или работа, свързани с възстановяване от увреждането. Чрез използването на подходящи оценки и избора на най-подходящата мултимодална рехабилитационна програма за лечение можем да твърдим, че пациентът с хронична болка в гърба е много по-вероятно да си възвърне функцията и да покаже значимо подобрение в качеството си на живот. Считаме, че е важно той да бъде обучен относно спазването на терапевтичните препоръки и на препоръките за психоемоционално възстановяване, тъй като по своята ефективност тези програми надхвърлят прекалено опростения биомедицински подход за лечение на болката.
Заключение
В обобщение можем да кажем, че лечението на „цялата“ личност е много по-важно от фокусирането само върху болестта. Именно чрез биопсихосоциалния подход пациентите, изпитващи хронична болка в гърба, са в състояние да си възвърнат мобилността и функцията, да подобрят психологичното си състояние при наличие на депресия и тревожност и да постигнат връщане към нормалните си ежедневни дейности. Необходими са по-нататъшни изследвания за да се определят ефективните компоненти на една психологическата интервенция, извършвана от физиотерапевт. Като цяло подобни програми за функционално възстановяване е доказано, че водят до положителни резултати в популацията с хронична болка.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization Study in Primary Care. JAMA. 1998 Jul 8;280(2):147-51. doi: 10.1001/jama.280.2.147. Erratum in: JAMA 1998 Oct 7;280(13):1142. PMID: 9669787.
2. Г. Бърдаров, Н. Илиева “Хоризонт 2030 Демографски тенденции в България“
3. Martinez-Calderon J, Flores-Cortes M, Morales-Asencio JM, Luque-Suarez A(2020). Which psychological factors are involved in the onset and/or persistence of musculoskeletal pain? An umbrella review of systematic reviews and Meta-analyses of prospective cohort studies. Clin J Pain.;36(8):626–37.
4. Engel GL. (1977).The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science. 196(4286): 129-136.
5. Baum, A., Gatchel, R. J., & Schaeffer, M. A. (1983). Emotional, behavioral, and physiological effects of chronic stress at Three Mile Island. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(4), 565–572.
6. Gatchel, R. J. (2004). Comorbidity of Chronic Pain and Mental Health Disorders: The Biopsychosocial Perspective. American Psychologist, 59(8), 795–805
7. Gatchel RJ., Ph.D., ABPP, Krista J. Howard, Ph.D. Candidate Department of Psychology, College of Science The University of Texas at Arlington The biopsychosocial approach to pain management. August 2010, p.26
8. Zorina-Lichtenwalter K., Meloto C.B., S. Khoury, L. Diatchenko (2016): Genetic predictors of human chronic pain conditions, Neuroscience Vol. 338, 3 December, Pages 36-62
9. James S. (2013)Human pain and genetics: some basics. Br J Pain. Nov;7(4):171-8.
10. Tanriverdi F, Karaca Z, Unluhizarci K, and Kelestimure F. (2007).The hypothalamo-pituitary-adrenal axis in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome. Stress. The International Journal on the Biology of Stress. 10(1): 13-25.
11. Bomholt SF, Ballerup D, Harbuz MS, Blackburn-Monro G, and Blackburn-Monro RE. (2004). Involvement and role of the hypothalamo-pituitary-0adrenal (HPA) stress axis in animal models of chronic pain and inflammation. Stress. The International Journal on the Biology of Stress7(1): 1-14.
12. Melzack R. (1999) Pain and stress: A new perspective. In: Gatchel RJ, Turk D, eds. Psychosocial Factors in Pain: Critical Perspectives. Guilford Press. New York.. pp 89-106.
13. Gatchel RJ. Comorbidity of chronic mental and physical health disorders: The biopsychosocial perspective. Am Psychol. 2004. 59: 792-805.
14. National Center for Health Statistics. Health, United States, (2006), with Chartbook on Trends in the Health of Americans with Special Feature on Pain. Press Release. Available at: www.cdc.gov/nchs/ pressroom/06facts/hus06.htm. Accessed November 29, 2006.
15. Xu Y, Wang Y, Chen J, He Y, Zeng Q, Huang Y, et al. (2020) The comorbidity of mental and physical disorders with self-reported chronic back or neck pain: results from the China mental health survey. J Affect Disord; 2020, 260:334–41.
16. Mayer TG, Gatchel RJ, Mayer H, Kishino ND, Keeley J, Mooney V. A (1987) Prospective Two-Year Study of Functional Restoration in Industrial Low Back Injury: An Objective Assessment Procedure. JAMA.;258(13):1763–1767.
17. Gross A., Forget M., St George K., Fraser M., Graham N., Perry L., Burnie S., Goldsmith C., Haines T., Brunarski D. (2012). Patient education for neck pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2012:CD005106.
18. Yu H., Cote P., Southerst D., Wong J., Varatharajan S., Shearer H., Gross D., Van der Velde G., Carroll L., Mior S., et al. (2016) Does structured patient education improve the recovery and clinical outcomes of patients with neck pain? A systematic review from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Spine J.;16:1524–1540
19. Ainpradub K., Sitthipornvorakul E., Janwantanakul P., Van der Beek A.J. Effect of education on non-specific neck and low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trials. Man. Ther. (2016); 22:31–41.
20. Brage K., Ris I., Falla D., Sogaard K., Juul-Kristensen B.(2015) Pain education combined with neck-and aerobic training is more effective at relieving chronic neck pain than pain education alone—A preliminary randomized controlled trial. Man. Ther. 2015;20:686–693.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Десислава Герасимова
Клиника по физикална и
рехабилитационна медицина
УМБАЛ „Св. Анна“ – София
тел.: 0879 885 573
е-mail: dessimet@yahoo.com
