Брой 5/2013
Доц. д-р Ст. Стефанов д. м.
Клиника по ревматология, кардиология и хематология, СБАЛДБ “Проф. Иван Митев”, Катедра по педиатрия, МУ, София
Реактивният артрит /РеА/ според дефиницията на К. Aho е остър артрит, отключващ се от инфекциозен агент, намиращ се извън ставата. Въпреки постиженията на ревматологията в по-ново време това определение си остава, а именно – РеА е остър, асептичен артрит развиващ се след инициална инфекция. Обикновено той се изявява след чревна инфекция – Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Campilobacter jejuni, или урогенитална инфекция – Chlamydia trachomatis. Патогенезата все още не е напълно изяснена. Предполагаеми патогенетични механизми са: 1. имунокомплексен, 2. кръстосана реакция, поради сходство на антигенната структура на инфекциозните причинители и човешкия тъканен антиген HLA B27, 3. модифициране на тъканния антиген HLA B27 в автоантиген от епитопите на инфекциозните причинители. Предразполагащ генетичен фактор е носителството на HLA B27 антиген, откриващ се при 60-90% от пациентите с реактивен артрит.
Клиничната картина на РеА се представя с асептично възпаление на синовията, кожата, лигавиците, очите и др. вътрешни органи. В много случаи тя отговаря на комплетен или инкомплетен синдром на Райтер, което дава основание на много автори да считат, че това е едно и също заболяване. Това важи особено при пациенти носители на HLA B27 антиген, при които РеА се развива след горепосочените инфекции (т. нар. HLA В27-асоциирани РеА). За разлика от тях съществуват и друг тип реактивни артрити, като постстрептококов реактивен артрит, реактивни артрити при вирусни инфекции и др., при които не се установява асоциация с HLA B27.
1. Реактивни артрити при инфекции на чревния и урогениталния тракт
Реактивен артрит се наблюдава средно при 1-3% от децата, преболедували чревна инфекция Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri или Campilobacter jejuni. Рядко в детската възраст се наблюдава РеА инициран от Chlamydia trachomatis. Заболяването се развива обикновено 2-4 седмици след прекараната инфекция. Началото е остро, с фебрилитет и асиметричен моно- или олигоартрит. Засягат се предимно ставите на долните крайници и по-рядко на горните крайници. В 10-30% се установява сакроилиит (обикновено едностранен), дактилит и ентезопатия. Най-честите кожно-лигавични поражения са конюнктивит, стоматит, balanitic circinata, уретрит, цистит, макулопапулозен обрив, erythema nodosum, keratoderma blennorrhagicum. Те могат да предшестват или съпътстват артрита. Относително рядко се наблюдават органни поражения (остър иридоциклит, кардит, нефрит).
Синдромът на Райтер (Reiter’s syndrom) е описан през 1916 год. от H. Reiter, Fiessinger и Leroy. Характеризира се с клиничната триада артрит, конюнктивит и уретрит. Първият случай на дете с този синдром е описан от О. Junghanns през 1918 год.. При децата синдромът на Райтер се асоциира предимно с грам-негативни чревни инфекции, докато при възрастните – предимно с инфекции, предавани по полов път.
Прогнозата по принцип е благоприятна. Артритът е с продължителност до 3 месеца, но е възможно и програхирано протичане, както и рецидиви на артрита.
2. Постстрептококов реактивен артрит
За разлика от бързопреходния артрит при ревматичната болест, постстрептококовия реактивен артрит (ПСРеА) има протрахирано, хронично и хронично-рецидивиращо протичане при липса на ендомиокардит, хронични ревматични клапни поражения или chorea minor. За първи път понятието “постстрептококов артрит” е използвано от Friedberg през 1959 год., с което той назовава остър, фебрилен недеформиращ полиартрит, без кардит, след инфекция с -хемолитичен стрептокок от гр. А и с висок антистрептолизинов титър.
Етиологията на ПСРеА основно се свързва с инфекция с -хемолитичен стрептокок от група А. Основание за това дава наличието на предшестваща ИГДП/тонзилит, изолиране при част от болните на -хемолитичен стрептокок от група А и установяване на високи титри на антитела срещу стрептолизин О (AST), дезоксирибонуклеаза-В (ДНК-аза-B) и хиалуронидаза. Впоследствие се появиха съобщения за етиологичната роля на -хемолитични стрептококи от група С и G, които също продуцират стрептолизин О и ДНК-аза-B. Някои автори считат, че около 17%-20% от ПСРеА се причиняват именно от тях.
ПСРеА се развива средно 10 дни след предшестваща инфекция на гърлото. На фона на фебрилитет се развива остър, асептичен, моно-, олиго- или полиартрит, като са засегнати както големи, така и малки стави, често придружен с артралгии в други стави и по-рядко теносиновити и бурсити. Продължителността му най-често е от 2 до 4 седмици, като може да персистира и до 12 месеца. При еволюитивно проследяване не се установяват аускултаторни, ЕКГ и ехокардиографски данни за кардит, както и хорея минор, ануларен еритем и ревматични нодули, характерни за ревматичната болест. Лабораторните изследвания показват данни за възпалителен процес. Етиологичната диагноза се гради на изолиране на -хемолитичен стрептокок от група А, респ. C и G от фаринкса и повишени титри – AST и ДНК-аза.
Формално погледнато така представената клинико-лабораторна характеристика на ПСРеА покрива критериите на Jones за остра ревматична болест – наличие на един голям критерий (артрит) и два малки (фебрилитет, повишена СУЕ). Но това е опростен количествен подход към проблема. Това, което различава ПСРеА от ревматичната болест е качествената характеристика на артрита. Артритът при ПСРеА обхваща една или повече стави, големи или големи и малки, като ставното засягане става по кумулативен тип и няма мигриращ характер. Повлиява се слабо от лечението със салицилати, протича пролонгирано, понякога с рецидиви и завършва често с остатъчни артралгии, но без трайни ставни изменения.
Лечението е антибиотично, комбинирано с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), в някои случаи и гликокортикостероиди. Има различия по отношение на антибиотичната профилактика. Едни автори не препоръчват такава, други провеждат 4-6 седмична до 2-годишна профилактика. Трети смятат, че тя трябва да бъде индицирана избирателно – при наличие на извънставни признаци, повторни пристъпи, близък родственик с остра ревматична болест. Канадското педиатрично дружество препоръчва антибиотична профилактика на всеки случай на ПСРеА, но ако в 3-месечен период не се намерят данни за кардит или хорея, профилактиката трябва да се прекрати.
3. Вирусни инфекции и артрити
Ставен синдром, изразяващ се с артрит и/или артралгия не рядко придружава или последва една вирусна инфекция. Обикновено артритът е с остро начало и кратка продължителност, приличащ на реактивните артрити при други инфекции. В други случаи има протрахиран или рецидивиращ характер, с което вирусните артрити наподобяват ювенилен хроничен артрит, респ. ревматоиден артрит.
Възможни са няколко патогенетични механизми, чрез които един вирус може да индуцира поява на артрит:
1. Клетъчен тропизъм – директен токсичен ефект. Тъканното засягане е директен резултат на вирусната инфекция.
2. Вирус-зависими промени на клетъчната мембрана – поразената клетка става таргет за цитотоксичните клетки. Вирус-инфектираните клетки се лизират от цитотоксични Т-клетки, натурални килърни клетки или от антитела с участието на комплемент
3. Формиране на циркулиращи имунни комплекси, индуциращи развитие на васкулит/артрит
4. Персистиране на вируса или на вирусни антигени – предпоставка за развитие на хронично възпаление. In vitro е доказано, че някои вируси (рубеола, аденовируси и паротит) се репликират в синовиалните клетки.
5. Молекулярна мимикрия – образуване на антитела, кръстосано реагиращи с тъканните антигени на организма, поликлонална В-клетъчна активация или образуване на антиидиотипни антитела.
6. Функция на суперантиген – води до имуносупресия, индуциране продукция на цитокини, анергия на периферни Т-клетки и молекулярна мимикрия
7. Модифициране на имунния отговор – вирусът предизвиква имунна супресия, инфектира клетките на лимфо/хематопоетичната система и променя някои техни функции
От вида на патогенетичния механизъм, по който настъпва заболяването зависи еволюцията, прогнозата и характера на протичане на артритите.
Вирусни инфекции, при които най-често се наблюдава ставна симптоматика са Parvovirus B 19 (в около 30-60%), Hepatit B virus (10-25%), Rubeolla (15-30%) и Alphaviruses. По-рядко се наблюдава при Hepatit А, Mumps, Adenoviruses, Herpes viruses (CMV, EBV, Herpes simplex, Varicella-zoster), Enteroviruses (Coxsackie B, Echo), HIV и др.
Лечението обичайно се провежда с НСПВС и локални средства.
Библиография
1. Стефанов, Ст., И. Боийкинов, К. Лисички. Синдром на Райтер в детската възраст. Ретроспективно проучване на 39 пациента, XLIII, Педиатрия, 2003, 1, 33-35
2. Стефанов, Ст., В. Генова. Постстрептококов реактивен артрит в детската възраст, XLII, Педиатрия, 2002, 4, 23-26
3. Aho, K., Р. Ahvonen, А. Lassus et al. HLA B27 and reactive arthritis. Lancet, 1973, ii 157-160
4. Consensus statement. Poststreptococcal arthritis. Can. J. Infect. Dis., 6, 1995, 3, 133-135
5. Cuttica, R. J., E. J. Scheines, S. M. Garay et al. Juvenile onset Reiter’s syndrome. A retrospective study of 26 patients, Clin. Exp. Rheumatol., 10, 1992, 3, 285-288
6. Fink, C. W. The role of the streptococcus in poststreptococcal reacrive arthritis and chilhood polyarteritis nodosa, J. Rheumatol., 18, 1991, suppl. 29, 14-20
7. Friedberg, C. K. Rheumatic fever in the adult: criteria and implications. Circulation, 19, 1959, 2, 161-164
8. Jansen, T. L., M. Janssen, A. J. de Jong. Reactive arthritis associated with group C and G beta-hemolytic streptococci, J. Rheumatol., 25, 1998, 6, 1126-1130
9. Kalden, J.R. Viral arthritis. In: Rheumatology, Ed. Klippel JH and Dieppel PA, Mosby, 1994, 4,6.1-6.6
