Брой 12/2012
Д-р Родина Несторова 1, E. Naredo 2,
проф.д-р Р. Рашков 3, д-р Цв. Петранова 3, проф.д-р Зл. Коларов 3,
д-р Вл. Русимов 4, д-р E. Хайвазов 5, д-р Р. Халваджиян 6
1. Ревматологичен център „ Света Ирина”, София
2. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Spain
3. Клиника по Ревматология, Медицински университет, София
4. Клиника по артроскопска травматология, ВМА, София
5. Отделение по ортопедия и травматология, МБАЛ „Доверие”, София
6. Отделение по ортопедия и травматология, МБАЛ „Авис Медика”, Плевен
Приблизително 5% от практиката на семейните лекари са случаите с увреждания на рамото. При 80% от болните болката в рамото продължава 6 месеца, а 50% имат симптоми – 1 г.6 м.
Рамото е анатомична област, често засягана от кристални артропатии- хидроксиапатитна /околоставни меки тъкани/, калциево-пирофосфатна /вътреставна/ и смесена /известна като Milwaukee shoulder/.
Най-честа за околоставните тъкани на рамото е хидроксиапатитната тендинопатия.
Калциращият тендинит на рамото е изява на отлагането на хидроксиапатитни кристали в областта на ротаторния маншон и е резултат от формирането на малки /обикновено до 1-2 см големина/ калциеви депозити /слабо минерализиран хидроксиапатит/ в сухожилията на маншона. Най- засегната е възрастта между 30 и 40 г., а най-голяма е честотата при диабетиците./1,2/ Доказването на хидроксиапатитните кристали става чрез електронна микроскопия, но не и чрез светлинна такава.
Сонографията на рамото се утвърди като рутинен метод на диагностика на уврежданията в областта на рамото, защото ставните и околоставни лезии са трудно различими при клиничния преглед. АСГ дава оценка на ротаторния маншон, субакромиалната субделтоидна бурса /SASD-бурса/, сухожилието на бицепса /дългата глава/, ставното пространство, хумералната глава, хрущялното покритие, ставната капсула, акромиоклавикуларната става, lig. coraco-acromiale, lig. transversum, lig. acromioclaviculare. /3-26/
Съществуват четири основни сонографски типа калциеви депозити:/3/
1. Хиперехогенни фокуси с добре дефинирана дистална акустична сянка. Корелира с формиращата фаза на калцификата. Клинично протича с подостра нискостепенна болка.
2. Хиперехогенен фокус със слаба сянка
3. Хиперехогенен фокус с липса на сянка
Втори и трети тип депозити съответстват на резорбтивната фаза . Клинично установяваме типичен пристъп на кристална артропатия – остра болка и силно ограничен обем движение. Възможен завършек на пристъпа е руптура на структурата, в която е разположен калцификатът, но най-често след кризата за около 1-4 седмици настъпва пълно възстановяване.
4. Изоехогенни или хиперехогенни структури с ниска степен на ехогенност
Втори, трети и четвърти тип депозити са полутечни, могат да мигрират, да предизвикат локална хиперемия и повишена активност на Доплеровия сигнал.
Целта на настоящия анализ е формулиране на сонографските характеристики за диагноза на остър тендинит при хидрокси-апатитни депозити на ротаторния маншон на рамотo.
Включени са 164 пациента със сонографски доказани калцификати в ротаторния маншон и субакромиалната субделтоидна бурса на рамото. Оценката е направена с високо-честотен линеен трансдюсер (8-12 MHz) и опитен сонографист .
В таблица 2 са дадени критериите по които направихме подбор на пациентите:
|
ВКЛЮЧВАЩИ КРИТЕРИИ |
ИЗКЛЮЧВАЩИ КРИТЕРИИ |
|
1. Пациенти на възраст между 18
2.
3.
|
1.
2.
3.
4.
|
Възоснова на известните до момента характеристики и на собствения си опит, формулираме сонографски характеристики на остър калциращ тендинит на ротаторния маншон:
I. Ехогенна текстура на калциевите депозити
Калцификатите в околоставните тъкани на рамото са хиперехогенни депозити в ентезите на сухожилията, в самите сухожилия, в SASD бурса, които могат да се визуализират ултрасонографски с някои от следните признаци:
1. Хиперехогенни фокуси /депозити, които могат да са: /3/
– с акустична сянка
– със слаба акустична сянка
– без сянка
2. Хомогенни/ нехомогенни хиперехогенни депозити в различни части на сухожилията на ротаторния маншон, нерядко и в сухожилието на бицепса/3,4/
3. Форма на калцификатите/10,11/
Калциевите депозити имат разнообразна форма – тип “игла”, тип “броеница”, точковидни, овални и др.
4. Активност на калцификата: Калцификатът може да е „Активен” или „Неактивен”.
Ako okoло калцификата има хипо/анехогенно хало, това e резултат от едема на меките тъкани около него. Обикновено халото е с повишена сила на Доплеровия сигнал. При асимптомни пациенти често откриваме калцификати, но без хало. /3/
II. Тендинит : /1,3-7, 10,11/
1-Хипоехогенна текстура на ротаторния маншон
2-Засегнатото сухожилие е с уголемен размер
3-Загуба на фибрилерната текстура
III. Бурсит: Калцификатите в SASD бурсата могат да причинят бурсит с белези на остро възпаление /бурсата е разширена над 2,0 мм, контурите й са уплътнени, хиперехогенни фокуси на фона на хипо/анехогенната текстура на флуидa. /1-7, 10-12, 15-20, 23-26/. В бурсата може да има калцификат с типичната сонографска характеристика. Трябва обаче да подчертаем, че вторичен бурсит на SASD бурса при остър калциращ тендинит на ротаторния маншон не е задължителен.
IV. Усложнения/ Комплетни и инкомплетни руптури, ставен оток/
Комплетната руптура се характеризира с липса на визуализация на сухожилието или дисконтинуитет на фибрилерната текстура на сухожилието от хумералната глава до субакромиалната субделтоидна бурса. Парциалните руптури се характеризират с изтъняване дебелината на сухожилието или с фокален хипо/анехогенен дисконтинуитет на фибрилерната сухожилна тъкан, като местоположението на дефекта може да е откъм ставната част на сухожилието, откъм бурсалната или във вътрешната му част /интрасубстансни парциални руптури/.
Ставният оток се идентифицира като анехогенно разширение на ставната междина над 3.5 мм.
Резултати
Най-честите последици от калциращия тендинит на рамото са тендинит /96%/ , бурсит /52%/ и непълна руптура на ротаторно сухожилие /27%/.Редки са случаите на ставен оток /8%/ и пълна руптура на ротаторно сухожилие /6%/.
Калциевите депозити се локализират най-често в сухожилието на m. supraspinatus
/41,5%/, инсерциите на сухожилията на ротаторния маншон /18,9%/ и сухожилието на m. Subscapularis /11%/.
Представяме някои от характерните сонографски образи на раменете, които
изследвахме :
1. Калцификат с типична акустична сянка в сухожилието на m. supraspinatus в лонгитудинален и трансверзален акустичен прозорец
2. Бурсит на субакромиалната субделтоидна бурса в лонгитудинален и трансверзален акустичен прозорец
3. Инкомплетна руптура на сухожилието на m. supraspinatus в лонгитудинален и трансверзален акустичен прозорец
4. Калцификат в сухожилието на m. supraspinatus с дистална анехогенна сянка
5. Прединсерционен калцификат в сухожилието на m. Infraspinatus
6. Прединсерционен калцификат в сухожилието на m. subscapularis
От голямо значение е приложението на динамичен US, който се извършва по време на движение на рамото, което значително улеснява идентификацията на патологичните промени на ротаторния маншон.
При необходимост под сонографски контрол в околоставните тъкани на рамото може да се поставят депо-кортикостероиди, лидокаин, колаген и др. /11,25,26/
Изводи:
I. Използването на сонографски характеристики улеснява:
1. Идентификацията на калцификатите и дължащите се на тях промени на ротаторния маншон при калциращ тендинит
2. Откриване на усложнения като пълни и непълни руптури, както и оток на ставната междина
3. Назначаването на терапия, адекватна на сонографски доказаните промени
4. Мониториране на състоянието и на лечението
5. Своевременно насочване към ортопед за оперативна интервенция
II. Най-чести са белезите на: тендинит , бурсит и непълна руптура на ротаторно сухожилие . Редки са случаите на ставен оток и пълна руптура на ротаторно сухожилие.
III. Хидрокси-апатитните депозити се локализират най-често в: сухожилието на m. supraspinatus, инсерциите на сухожилията на ротаторния маншон и сухожилието на m. subscapularis
IV. Артросонографията се приема добре от пациентите, които могат да наблюдават изследването и да съдействат при динамичния сонографски преглед.
При всяка суспекция за калциращ тендинит на рамото ултрасонографията дава бърза и качествена оценка, която е основна за изграждане на диагнозата и терапевтичното поведение.
Забел: ако няма достатъчно място, от сонографските образи са задължителни 2,3 и 4.
Библиография:
1. Gärtner J, Heyer A Orthopade. Calcific tendinitis of the shoulder ; Orthopädische Universitätsklinik Kiel Jun;1995 24(3):284-302.
2. HK Uhthoff and JW Loehr. „Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management J. Am. Acad. Ortho. Surg., Jul 1997; 5: 183 – 191
3. Bianchi S., Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer 2007;
4. Martino F., Silvestri E., Grassi W., Garlaschi G. Musculoskeletal Sonography. Springer 2006;
5. O’ Neill J. Musculoskeletal Ultrasound, Anatomy and Technique. Springer 2008;
6. E Naredo, P Aguado, E De Miguel, J Uson, L Mayordomo, J Gijon-Baños, E Martin-Mola, Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings ,Ann Rheum Dis 2002;61:132-136 5.
7. Bretzke CA, Crass JR, Craigev , Feinberg SB: Ultrasonography of the rotator cuff. Normal and pathologic anatomy. Invest Radiol 1985; 20: 311-15.
8. Schmidt WA, Schmidt H., Schicke B., Gromnica-Ihle E.: Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 2004; 63: 988-94.
9. Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T. et al.: Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001; 60: 641-9.
10. Farin PU, Jaroma H.: Sonographic findings of rotator cuff calcifications. J Ultrasound Med 1995; 14: 7-14.
11. Farin PU, Jaroma H., Soimakallio S.: Rotator cuff calcifications: treatment with US-guided technique. Radiology 1995; 195:841-3
12. Alasaarela Em., Alasaarela El: Ultrasound evaluation of painful rheumatoid shoulders. J Rheumatol 1994; 21: 1642-8.
13. Farin P, Jaroma H. Sonographic detection of tears of the anterior portion of the rotator cuff (subscapularis tendon tears). J Ultrasound Med 1996; 15:221‑225.
14. Wallny T., Wagner UA, Prange S., Schmitt O., Reich H.: Evaluation of chronic tears of the rotator cuff by ultrasound. A new index. J Bone Joint Surg Br 1999;81:675-8.Shoulder
15. Stallenberg B., Destate N., Feipel V.,Gevenois PA :Involvement of the Anterior Portion of the Subacromial-Subdeltoid Bursa in the Painful Shoulder Am. J. Roentgenol. October 1, 2006 187:894-90010.
16. Teefey S, Middleton W., Yamaguchi K: Shoulder sonography: State of the Art; Radiologic Clinics of North America Volume 37, Issue 4, 1 July 1999, Pages 767-785
17. Naredo E., Iagnocco A., Valesini G.,Uson J., Beneyto P., Crespo M.: Ultrasonographic study
of painful shoulder. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1026-7.
18. Iagnocco A., Coari G, Leone A., Valesini G.: Sonographic study of painful shoulder. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 355-8.
19. Middleton W.: Ultrasonography of the shoulder. Radiol Clin North Am 1992; 30: 927-40.
20. Allen G., Wilson D.: Ultrasound of the shoulder. J Ultrasound 2001; 14: 3-9.
21. Bruyn G., Iagnocco A., Naredo E., Wakefield RJ, Schmidt WA: Ultrasonography of the shoulder in patients with rheumatoid arthritis: comment on the article by Hermann et al. Arthritis Rheum 2004; 50: 3054.
22. Turrin A., Cappello A.: Sonographic anatomy of the supraspinatus tendon and adjacent structures. Skeletal Radiol 1997; 26: 89-93.
23. Несторова Р., Р. Рашков, Зл. Коларов Сонографска оценка на ефикасността на Celebrex при остър периартрит 2010; Сп. Ултразукова диагностика,1,36-38
24. Несторова Р., Р. Рашков, Зл. Коларов; Мястото на мускулоскелетния ултразвук/ артросонография/ в диагностиката на ставните и околоставни заболявания 2010; Сп. Ортопедия 3,14-18
25. E Naredo, F Cabero, A Cruz, J Uson, M J Palop, M Crespo Ultrasound guided musculoskeletal injections ,Ann Rheum Dis 2005;64:341
26. Naredo E., Cabero F., Beneyto P.et al.: A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic- guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. Arthritis J Rheumatol 2004; 31: 308-14.
