Брой 12/2013
Д-р Р. Шумналиева, д-р С. Монов, проф. д-р Зл. Коларов, проф. д-р Р. Рашков
Клиника по ревматология, Медицински Университет – София
В последните години ултразвукът се наложи като метод за изследване при пациенти с възпалителни ставни заболявания, в частност при пациенти с ревматоиден артрит (РА). Използването на Doppler-овия метод за оценка на синовита при РА, синовиалната хипертрофия рано в хода на болестта, както и отговора към терапията се налага като метод на избор, сравним по информативност със скъпоструващи изследвания като ядрено магнитен резонанс. Целта на настоящия обзор е да покаже мястото на Doppler-сонографията при оценка на синовита при пациенти с РА и ролята му за ранна диагноза на болестта.
Въведение. Ревматоидният артрит (РА) е автоимунно, възпалително, ставно заболяване, което се характеризира с пролиферативен, хиперваскуларен синовит, водещ до костни ерозии, хрущялна увреда, ставна деструкция и инвалидност. Диагнозата се базира на клинични, лабораторни и рентгенографски промени. Рентгенографското изследване е чувствително за наличието на костни ерозии, но не е достатъчно информативно в ранните стадии на болестта, когато са налице синовиално възпаление и ранни костни промени. С ултразвуково изследване може да се визуализира ставният излив, синовиалната хипертрофия и костните кисти и ерозии, а използването на Doppler-овите методики позволява диференциално-диагностична оценка на синовита рано в хода на болестта, както и мониториране на болестната активност и отговора към терапията.
Ултразвуковото изследване включва изследване на засегнатите стави със стандартен B-mode (brightness modulated) режим или GSUS (gray scale ultrasound), с линеен трансдюсер с честота от 8-12-18 MHz. При този режим тъканите се изобразяват в сивата гама. Изследването е особено информативно за проследяване на ставната капсула, за установяване на ставен излив, синовиална пролиферация и костни кисти или ерозии. Степента на възпалителната реакция в хипертрофиралата синовия се прави по– нататък чрез използването на Doppler-овите методи – Color Doppler ултразвук (CDUS) и Power Doppler ултразвук (PDUS). CDUS и PDUS се използват за оценка на кръвотока в здрави и възпалени тъкани. CDUS оценява посоката и скоростта на кръвния ток, докато PDUS оценява силата на последния. Прието е, че PDUS е по-чувствителен за оценка на бавноскоростния кръвоток в малките съдове, какъвто е налице във възпалената синовиална мембрана при РА. Комбинацията от високочестотни трансдюсери и последни генерации PDUS позволява ясно разграничаване на минимални промени в перфузията при възпалителни промени като синовит, теносиновит, ентезит. Известно е, че хиперемията в синовията, видима сонографски с PDUS, корелира добре с хиперваскуларитета при хистологичното изследване на синовиалната мембрана при РА.
Ултразвуково изследване на синовита при пациенти с ранен РА. РА започва най-често симетрично, от малките стави на пръстите на ръцете и краката – метакарпофалангеални (МКФ), метатарзофалангеални (МТФ), респ., както и гривнени стави. Улзтразвуковото изследване може да покаже данни за синовит, вкл. теносиновит, ставен излив, костни ерозии и бурсит.
Синовитът при РА е първия патогномичен признак на болестта. Той е пролиферативен (т.н. панус) и води вторично до хрущялни и костни промени. Обикновено синовитът е симетричен, наблюдава се в малките стави на ръцете/краката, като може да се съпътства от ставен излив. Наличието на ставен излив, бурсит или излив в синовиалните влагалища на сухожилията индиректно корелира със синовиалното възпаление. Наличието им улеснява установяването чрез ултразвук на налична синовиална хипертрофия, пролиферация и вилозна трансформация. Сонографски, чрез използване на GSUS, синовитът без ставен излив изглежда като хипоехогенна (сравнима с подкожната мастна тъкан) вътреставна тъкан, която трудно се компресира с трансдюсера. Оценката на синовиалната патология се прави чрез измерване на дебелината на синовиалната хипертрофия, а при наличие на излив – и неговия размер. Ултразвуковото изследване е особено ценно за откриването на субклиничен синовит и разграничаването от възпалително и не-възпалително ставно заболяване. При липса на ставен излив и минимална синовиална хипертрофия от значение е Doppler-ово изследване на синовита. Изследването с Doppler-ова методика позволява разграничаване на хронично от остро възпалена синовиална мембрана. Doppler-овият сигнал се оценява полуколичествено от 0 до 3, както следва: 0 = липса на сигнал, 1 = лек сигнал, от единичен съд, 2 = умерен сигнал, от няколко съда, но по-малко от половината от вътреставната площ, 3 = значителен сигнал от съдовете, заемащ повече от половината от вътреставната площ.
Предпочита се използването на PDUS пред СDUS поради по-високата чуствителност на метода за нискоскоростен кръвоток. При наличие на ставния излив последният е анехогенен, с липса на PDUS в последния, като може да бъде компресиран или избутан при компресия.
Доказано е, че сонографската оценка на воларната страна на малките стави на пръстите на ръцете корелира добре с индексите за оценка на болестната активност. Ултразвуковата оценка на теносиновита при ранен РА показва, че методът е особено информативен при тази подгрупа пациенти, превъзхождайки скъпоструващите методи, като ЯМР.
Диференциална диагноза. В много случаи ултрасонографското изследване подпомага диагностичния процес. От изключителна важност е поставянето на диагнозата рано в хода на болестта, преди да са настъпили необратими структурни промени. В диференциално-диагностично отношение изследването с ултразвук подпомага разграничаването на ревматоиден артрит от други възпалителни ставни заболявания, като серонегативни спондилоартропатии, в т.ч. псориатичен артрит с предимно периферно засягане. При последния, наред с ентезита, при засягане на малките стави на ръцете, особено МКФ, е налице хипоехогенно задебеляване на меките тъкани около екстензорните сухожилия на ръцете, което не се забеляза при РА. Това е с особено значение за диагностичното уточняване на серонегативни РА пациенти.
Въвеждането на Doppler техники за оценка на болестната активност при РА има и предиктивната стойност. В проспективни изследвания е показано, че пациентите с положителен Doppler-ов сигнал в малките стави на ръцете в началото на проучването са с 12-пъти повишен риск, да развият радиографски промени на първата година, от пациентите без сонографски видима хиперемия. Други автори доказват, че наличието на позитивен Doppler-ов сигнал при пациенти с ранен артрит (< 3 месеца) е по-показателен за развитие на възпалителен артрит от наличието в серума на ревма-фактор или антитела срещу цикличните цитрулинирани пептиди (аССР). Изследването на Power – Doppler индекс, изчислен от изследването на двете гривнени стави, втора и трета МКФ и втора и трета МТФ стави (10 стави общо), е с високо предиктивна стойност за развитие на ревматоиден артрит след 12 месеца. Заключение: Използването на Doppler-сонография в ревматологичната практика намира приложение като високо чувствителен метод за установяване на активен възпалителен процес, като метод за оценка на възпалителната реакция в синовията, вкл. при асимптоматични пациенти, за мониториране на болестния процес и отговора към терапията. Doppler-сонографията е неизменна част от цялостния сонографски преглед на пациент с РА. Въпреки че PDUS има теоретични предимства пред CDUS за оценка на бавноскоростен кръвоток, новите технологии ултразвукови апарати предлагат CDUS и PDUS с близка сензитивност за откриване на субклиничен или клиничен синовит.
Библиографията е на разположение в редакцията.
