Брой 1/2004
Ю. Ковачева
Катедра по педиатрия
Рецидивиращата коремна болка (РКБ) при децата има интермитиращ характер, персистира за повече от 3 месеца годишно, наблюдава се при деца от 5 до 18 – годишна възраст и засяга нормалната им физическа активност (Apley, 1975).
РКБ има наи-често функционална етиология (б 95 %) и само б 5 % органична. Модификацията „функционална“ коремна болка може да бъде употребена, ако липсва специфична, структурна, инфекциозна или биохимична причина за коремната болка.
Актуалната дефиниция на функционалната коремна болка е, че тя представлява нарушение на стомашно-чревния мотилитет, провокирано от физически и/или психически стрес. Теорията за бисцералната свръхчувствителност може да обясни защо някои деца изпитват болка дори при нормални количества стрес.
Пълната анамнеза и щателното физикално изследване са най-съществените компоненти за оценката на всеки пациент с РКБ. Терапевтичният подход при функционалната коремна болка има 2 алтернативи. Първата алтернатива е емпирична терапия след минимум скриниращи тестове, а втората многостранно изследване (включително ендоскопия) както за увереност на лекаря и на пациента, така и за обосноваване прилагането на специфично лечение.
Функционалната коремна болка (ФКБ) се изявява под следните клинични форми:
1) изолирана пароксизмална коремна болка;
2) коремна болка, съчетана със симптоми на диспепсия, т.нар. нонулцерна диспепсия;
3) коремна болка, съчетана с нарушена чревна моторика синдром на раздразнен колон.
Етиологията и патогенезата на тези форми на ФКБ са неизвестни. Липсват и специфични диагностични маркери на ФКБ. Диагнозата на ФКБ се поставя по пътя на изключването.
1. Рецидивираща изолирана пароксизмална коремна болка (ИПКБ)
Наблюдава се у деца до 10-годишна възраст и варира по тежест. Началото и обикновено е постепенно. Епизодите на болка продължават под 1 час в 50% от децата и по-малко от 3 часа в повечето случаи. Болката се съпровожда от плач, писък, стенене, както и от моторно неспокойство. Детето често е неспособно да опише характера на болката и локализацията и то сочи с цяла длан периумбиликалната област. Ирадиация към гърба, гръдния кош или краката е рядка. Екстраинтестиналните прояви са обичайни и включват бледост, главоболие, замаяност и умора, понякога субфебрилитет. ИПКБ се появява успоредно с физически (вирусна инфекция, непоносимост към лактоза, мензис) или психо-социален стрес. Диференциалната диагноза на ИПКБ включва обструктивни заболявания, апендицит, дисменорея, мускуло-скелетни заболявания, долна уринарна обструкция, абдоминална мигрена, епилепсия, остра интермитираща порфирия, психиатрични заболявания. Лечението цели да се предотврати болката, възникваща в резултат на социална дисфункция чрез поддържане на добро физическо здраве и нормална за възрастта физическа активност. Лечението на ИПКБ е насочено към модифициране факторите на околната среда и на хранителния режим. На практика това означава да се открие и отстрани стресът, които отключва болката. Промените в хранителния режим включват ограничение на млечните продукти (при доказана хиполактазия), на газообразуващите храни (зеленчуци), на някои неабсорбиращи се въглехидрати (фруктоза, нишесте, сорбитол), явяващи се като стимули за провокиране на болката.
2. Рецидивираща коремна болка, съчетана с диспепсия, т.нар. нонулцерна диспепсия
Симптомите на диспепсия, съчетани с хронична коремна болка, насочват към дисфункция на горната част на стомашно-чревния канал. Локализацията на коремната болка е над пъпа в епигастриума, в десния или левия горен квадрант на корема. При по-малките деца локализацията и е периумбиликална. Често има временна връзка между приема на храна и симптомите. Понякога симптомите се появяват по-късно, наподобявайки класическо язвено заболяване. В някои случаи болката се развива непосредствено след хранене, персистира 3-4 часа, симулираики дисфункция на жлъчния мехур или панкреаса. При нонулцерната диспепсия болката се съчетава с гадене, пирозис, оригване, чувство на ранно засищане, постпрандиално подуване на корема и/или балонирането му. Понякога е налице изразено газообразуване със или без оригване и/или флатуленция. Повръщането по правило не е характерен симптом на нонулцерната диспепсия. Последната също се съчетава с провокиращи стресови фактори на околната среда, както при ИПКБ. Диференциалната диагноза се прави с възпалителни заболявания на горните отдели на гастроинтестиналния тракт, мотилитетни нарушения и други заболявания. Диагностичните критерии за неязвената диспепсия включват характерна анамнеза, негативно физикално изследване (с изключение на палпаторната болезненост в горната половина на корема), нормални резултати от лабораторни изследвания.
Горната фиброгастроскопия с биопсия изключва както макроскопски, така и хистологично възпалителен процес на горните отдели на стомашночревния канал. Лечението на неулцеровата диспепсия цели да установи и отстрани стресовите фактори от околната среда, както при ИПКБ. Психотерапията и хипнозотерапията имат само поддържаща роля. Пациентите се съветват да избягват кофеинсъдържащи напитки и нестероидни аналгетици. Ниско съдържание на масти в храната е показано при болни с подчертано гадене и подуване на горната половина на корема. Болните с улцероподобна диспепсия (болка в епигастриума с поява преди хранене и облекчаваща се от храна или болка, която ги събужда нощем) се повлияват от H2рецепторни блокери или инхибитори на протоновата помпа за срок от 4 до 6 седмици. При болни с дисмотилитетноподобна диспепсия (гадене, повръщане, ранно засищане, балониране на корема) е показано също 4-6-седмично лечение с прокинетечни медикаменти. Съветва се още краткотраино лечение с антихолинертични лекарства, както и с антидепресанти.
3. функционалната коремна болка, съчетана с мотилитетни нарушения синдром на раздразнен колон
Този тип коремна болка наподобява на синдром на раздразнен колон у възрастни, както и на ИПКБ. Съчетанието на болка с нарушен чревен мотилитет насочва към дисфункция на колона, включваики промени в честотата или консистенцията на изпражненията. Често се наблюдава зацапване на бельото, непълна евакуация на фецеса, балониране на корема, отделяне на слуз. Проявите, които подкрепят диагнозата „синдром на раздразнен колон“, включват патологична честота на дефекациите (над 3 дефекации дневно или под 3 дефекации седмично) и патологична консистенция (скибала, кашави, воднисти изпражнения). В клиничната практика съществуват няколко подтипа на този синдром с превалиране на запек, на диария или променлив тип на фекалиите. Диференциалната диагноза изисква разграничаване на органичната от функционалната коремна болка. За органично заболяване са характерни болка, далеч от пъпа; диария, включително и нощем; екстраинтестинални симптоми фебрилитет, обрив, ставни болки, перианална фистула. Коремна болка, диария и ректално кървене са наи-честите симптоми на възпалително чревно заболяване. Диагностичните критерии за синдрома на раздразнен колон включват функционална характеристика на болката, характерна анамнеза, негативен соматичен статус, включително и след ректално туширане (изключение прави коремната палпаторна чувствителност). Лабораторните изследвания, иригографията и долната ендоскопия са негативни. Лечението на синдрома на раздразнен колон често започва с диетични промени. Някои болни се подобряват при изключване на храни, богати на мазнини, кофеин и лошо резорбируеми въглехидрати (фруктоза, сорбитол, нишесте). Пациентите с превалиране на запек се поставят на диета с повишаване на растителните фибри. Ако диетата не повлияе симптомите, се използват различни лекарства.