Брой 9/2018
Проф. д-р. Христо Одисеев
Първите щамове на Норовирусите са изолирани и наблюдавани под електронен микроскоп през 1968 г. от болен по време на епидемия в началното училище в градчето Norwalk, Ohio, USA, при която в продължение на 2 дни заболяват 50% от учениците и учителите. Тяхната характеристика обаче е изучена и описана при щамовете, изолирани по време на епидемия през 1972 г., но им е дадено името на градчето, където са изолирани за първи път. От тогава до сега са регистрирани неизброими епидемии.
Разпространение
Норовирусите са най-честата причина за острите небактериални гастроентеритни епидемии (заемат от 89% до 96%,). Разпространени са повсеместно, в слабо и високо развитите икономически страни. Точната бройка не може да се определи, тъй като в много страни не се регистрират. В САЩ ежегодно се регистрират над 20 милиона. В периода октомври –декември 2006 г. са регистрирани 1316 епидемични огнища. В Англия се регистрират над 1 милион заболели годишно. Най-често се засягат колективи : детски ясли, градини, училища, университети, казарми. Боледуват главно децата и юношите (като най-чувствителни са предимно тези от О кръвна група). Но не са пощадени и останалите възрастови групи. Японски колектив проследява възникването на огнища от норовирусни гастроентерити в детските заведения и училища на град Осака в периода между 2012-2017 години. През това време са регистрирани 324 епидемии с общ брой 12136 болни. Броят на болните е сравнително малък, поради бързо взиманите мерки. Многобройните са и епидемиите в болничните заведения, (около 63% от всички гастроинтерити в тях.) Засягат болните и болничния персонал и разстройват лечебната дейност.
Пикът на разпространение е през зимата, но не са редки и летните епидемии. Обичайно, те се обявяват на името на местонахождението им: Мексиканска, Хавайска и т.н. норовирусна епидемия.
Епидемиите възникват внезапно, бързо се разширяват (вирусите са високо контагиозни и имат ниска инфекциозна доза) и след няколко дни, с изчерпване на контингентите, сами започват да затихват. От друга страна трудно се контролират, поради бързото разпространение на вируса и високата му устойчивост на външните условия.
Освен здравните вреди, епидемиите носят и съществени икономически загуби. Едно проучване в Англия отчита над 115 милиона евро годишно.
Етиология
Норовирусите принадлежат към фамилията Caliceviridae. По форма са кръгли, с големина 30-40 нанометра. Геномът им е Рибонуклеинова киселина (RNА). На основата на геномната им организация се разделят в 4 рода: Noro viruses, Sapo viruses, Vesi viruses и Lago viruses, но се използва сумарното име Norovirus. Патогенни за човека са Noro и Sapo вирусите. От своя страна те се класират в по 5 различни геногрупи (GI-GV). Всяка геногрупа се разпределя на генотипове. В резултат на това, родът норовируси представлява огромен разнороден “куп“ вируси, различаващи се генетично и антигенно.
Предванане на заразата
Вирусите се предават по различни начини: фекално-орален път; повърната материя (аерозолно или напръскване); контаминация на храна и вода; замърсени предмети; от лице на лице при ръкуване с замърсени ръце; контакт на здрав с болен (в болничните заведения и в колективите).
Клиника
Инкубационния период е 24-48 часа от заразяването. Всички типове норовируси причиняват остри гастроентерити с подобна клинична картина Заболяването започва внезапно. Като пръв и ранен симптом, 6-12 часа след заразяването, се явява упорито повръщане (описано още в 1925 г. като “Зимна повръщаща болест“). Последват признаците главоболие, липса на апетит, коремни болки, гадене, повръщане, диарии, отпадналост, често съпроводени с не много висока температура. Повръщанията са най-обезпокоителни, тъй като се явяват внезапно, много са упорити и водят до дехидратация.
Обикновено клиниката трае няколко дни. Тя протича по-тежко и по-продължително при малките деца, старците и имунокомпрометираните лица. Компликациите са редки, но дехидратацията е честа и води до кахексия. Полученият имунитет не е траен, поради високата променливост на вирусите.
Лечение
Както при всички вирусни болести, лечението е симптоматично. Използват се медикаменти срещу симптомите. Предписва се лека диета, богата на витамини и обилно поемане на течности.
Диагноза
Бързото откриване на появяваща се епидемия от норовируси е изключително важно за ограничаване на разпространението и за бързото ѝ потушаване. Използват се различни методи. Тъй като норовирусните епидемии засягат Европа и Северна Америка, научно изследователските институции в тях са принудени към старите класически методи да разработят нови, бързи и ефикасни биологично-молекулярни методи за диагностика.
Изолиране на вируса
Досега няма клетъчни култури и възприемчиви животни, пригодни за бързо размножение и изолиране на норовирусите. Затова не може да се използва за диагностика.
Серологичен метод
Серологичният метод се състои във вземане на двойни проби кръв: в началото на заболяването и в периода на реконвалесцѐнцията, след две седмици. При едновременното изследване на двете проби, в първата липсват антитела срещу вируса, докато във втората се появяват. В първите седмици се установяват IgM, a в следващите – IgG антитела. Методът може да се използва за диагностика на отделни пациенти, за дооформяне на болничното им досие. Но поради продължителното време на изпълнение, методът е неподходящ за бързото разкриване причинителя на появилата се епидемия.
Електронна микроскопия
Електронната микроскопия е най-бързият метод за доказване наличието на вируса. Но за да се получи достоверен резултат, е необходима концентрация от 1 000 000 вирусни телца в 1 мл изпражнения. Освен това микроскопът дава само формата и големината на норовирусите и не може да ги различи от другите видове вируси, причиняващи също гастроентерити и имат същата форма и големина. Затова често се отчитат фалшиви положителни резултати.
Имуноензимен метод – ELISA
Тестът ЕЛИЗА за специфично откриване на вирусните антигени допринесе за преодоляването на диагностичните трудности. Долната откривателна граница на ELISA е 100 000 вирусни единици в 1 мл фекалии, което я прави по-чувствителна от електронно микроскопския метод. С това тя е напълно подходяща за изследването на повърнатия материал (както споменахме, първият от най-важните симптоми на норовирусните гастроентерити). Използването ѝ до сега сочи висока чувствителност (в 93.8%) и специфичност (в 94.2%.). Освен горното предимство, ELISA е лесно изпълнима и може да се използва в местни микробиологични лаборатории. В допълнение, тестът идентифицира епитопите на капсидните протеини, поради което вероятността от съществени промени на щама е много по-ниска, в сравнение с PCR теста, който е чувствителен дори и при точкова мутация, смяна местото на един нуклеотид в базовата последователност в генома на вируса.
Полимеразна верижна реакция (Polymerase chain reaction – PCR)
PCR e най-използваната от молекулярните методи за диагностика на вирусните инфекции. Въвеждането ѝ представлява голям прогрес и в диагностиката на норовирусите епидемии, тъй като за провеждане нa метода са необходими 10-100 вирусни телца. Но за сигурността на резултатите е необходима трайна адаптация на “матрицата”. В противен случай и най-малката точкова промяна в базисната последователност на рибонуклеиновата киселина води до погрешни резултати. А както знаем, геномът на норовирусите е РНК, чиято вариабилност е голяма. От там изискването на стабилна адаптация на „матрицата“. В допълнение, поради високата си чувствителност, PCR методът e причина за често изолиране на единични норовирусни единици от здрави носители и предизвиква излишни, скъпоструващи санитарно-противоепидемични мероприятия. Трябва да се имапредвид и факта, че методът изисква добре обзаведени лаборатории и добре обучени изпълнители.
Реверсна-Транскриптазна-Полимеразна-Верижна Реакция (RT-PCR)
RT-PCR e по-нататъшно усъвършенстване на PCR. Напоследък се използва като крайна проверка на получените положителни резултати от горе описаните методи. Характеризира се с по-голяма чувствителност и специфичност и способност да идентифицира изолирания щам. Поради сложността на изпълнението ѝ, тя се използва в мощни микробиологични лаборатории, добре оборудвани и с високо специализирани диагностатори.
Следва да допълним, че сложното изпълнение на биологично-молекулярните методи ги прави неподходящи за масова диагностика. Те не могат да се използват и за скрининг изследвания.
След като се запознахме с характеристиките на биологично – молекулярните методики, ще си позволим да представим схема за използването им в разкриване етиологията на норовирусните епидемии.
Тъй като схемата е доста сложна, ще опишем накратко основните процедури.
Разкриване причинителя на появилата се съмнителна норовирусна епидемия преминава условно през три етапа. След вземане на пробата и нейната обработка, тя се изследва пo метода ELISA. Както знаем, методът доказва само повърхностните антигени на вируса.
Ако резултатът от ELISA се окаже положителен за норовирус, пробата се изследва повторно по метода норовирусна RT-PCR, която ще представи цялостно вируса и неговата основна характеристика, род и генотип. При нисък вирусен товар и съмнение за мутант или за ново появил се генотип вирус, за точното определение на типа, вирусът се проучва на молекулярно ниво.
Ако резултатът от ELISA се окаже негативен за норовирус, пробата се изследва повторно по метода RT-PCR, за да се потвърди липсата на норовирус. Ако резултатът е пак негативен, счита се, че причинителят на епидемията не е норовирус и започват нови изследвания за разкриване на друг вид причинител на епидемията, с използване на познатите методи: електронна микроскопия,ELISA, PCR и RT-PCR и ако се открие такъв до неговата молекулярна характеристика.
Профилактика
Серопрофилактика. Американски колектив от специалисти използват специфичен серум, съдържащ антителата IgM, за предпазване на контактите при поява на огнище. Серумите се получават от лица, боледували от норовирусен гастроeнтерит. Титърът на антителата се определя чрез ELISA, а специфичността им – с Вирус неутрализиращата реакция. Антителата показват добра ефективност, но строга специфичност: действат единствено срещу типа вирус, предизвикал заболяването на донора. Поради това серопрофилактиката е неподходяща за масово приложение.
Общи санитарно-хигиенни мерки
Единственото ефикасно средство е спазването на лична, домашна и обща хигиена.
Ваксинопрофилактика
В литературата открихме 2 публикувани опита за получаване на ваксина.
Първият е проведен през 2011 г. Ваксината е получена от вирус, изолиран от болен с лека клиника. Ваксината е жива, прилага се интраназално. В опита са привлечени 86 доброволци от 18 до 50 годишна възраст. Пациентите се разделят на две равни групи. Едната получава ваксината двукратно, с промеждутък от 3 седмици, втората група получава плацебо. Страничните реакции у имунизираните са леко зачервяване на носната лигавица, увеличен назален секрет и кихане. Преди ваксинацията и три седмици след втората ваксинация се вземат кръвни проби от всички участници. Двете проби се изследват едновременно. У ваксинираните се откриват антитела IgA в 70%. При контролните антителата липсват. След това доброволците се заразяват със същия тип вирус. Пациентите от групата плацебо получават гастроентерални симптоми в 69%, а ваксинираните в 32%. В заключението си авторите считат, че ваксината създава имунитет, но само срещу хомоложния вирусен щам.
Вторият опит е проведен в 2014 г. на доброволци от 18 до 49 годишна възраст. Пациентите са разпределени също на 2 групи. Едната получават ваксината мускулно, двукратно, с промеждутък от 4 седмици. Страничните реакции са леко зачервяване и болка на местото на приложението, без температура. Две седмици след втората инжекция се изследват серумите на всички участници. Ваксинираните получават IgA антитела в 80%. За отбелязване е, че няма съществена разлика между титрите на антителата след първата и втората инжекция, т.е. втора доза не е необходима. Провокация, заразяване със същия тип вирус не се провежда. Според авторите ваксината е безвредна и имуногенна и може да се прилага еднократно на контактните във военни и други колективи в началото на поява на епидемия от норовирусен гастроентерит, за предпазването им от заразяване.
Повторение на двата опита не намерихме в литературата. Те остават като експериментални и досега не намират приложение в практиката.
