Брой 11/2018
Проф. д-р Хр. Одисеев
В института по История на медицината в Лондон се съхранява мраморна плоча, която изобразява обрязване на двама мъже. Плочата (датираща от 2200 години преди Христа) е взета от некропола Sqqara, Египет. Фиг.1. ( За яснота в препечатването фигурата е боядисана цветно). Един документ, който потвърждава, че обрязването е практикувано още в дълбока древност. В по-ранна епоха, обрязването става задължително за последователите на исляма. Мохамед е поискал от неговите последователи три основни задължения: след раждането момчетата да бъдат обрязвани, след всяко хранене да си плакнат устата с вода и да си мият краката при влизане в джамията.
След появата на Спин обрязването придоби всеобщ здравен проблем, метод за предпазване от заразяване. Дългогодишните проучвания показват, че страните, където обрязването е широко практикувано, разпространението на Спин е по-ограничено. Това са предимно ислямските държави. Понастоящем, над 1 милион мюсюлмани са обрязани. Наистина, самата религия влияе върху сексуалното поведение на населението, но това не е единствената причина. Например, в някой не ислямски страни като Бенин и Камерун, където обрязването е широко разпространено, заболеваемостта е по-ниска в сравнение с Източна и Южна Африка.
В края на ХХ-ти век, когато HIV зарази повече от 50 милиона хора по света и медицината се оказа безсилна срещу неговото разпространение, изследователите насочиха своето внимание към обрязването. И предположиха, че то може да послужи като допълнително средство за предпазване от заразяване. Използваните дотогава презервативи и те си имат свои слабости: нередовно използване, неправилно поставяне, изхлузване или разкъсване по време на половия акт. Започнаха масови епидемиологични и хистологични проучвания (документирано с многобройните публикации в периода края на ХХ-ти век и началото на ХХI-ви). Ще си позволим да изложим резултатите на няколко от тях.
Френски изследователи провеждат анкета в 4 града: по един в Кения и Замбия, страни с висока заболеваемост, и в Бенин и Камерун с – ниска заболеваемост. Авторите анкетират възрастните, полово потенциални мъже, относно заболеваемостта от Спин, половата им практика и обрязването. Установява се че обрязването намалява риска от заразяване с HIV два пъти по-малко от необрязаните. Американски изследователи провеждат изследвания в Уганда. Те привличат 120 обрязани мъже и 120 необрязани, чиито жени са позитивни на HIV, инструктирани подробно за целта на опита и задължението да не използват презервативи. В продължение на 30 месеца от обрязаните се заразяват 19, а от необрязаните – 40. През 2002 г. френски изследователи, с помощта на Националната агенция за изследване върху Спин, набират в Южна Африка 3 300 доброволци, хетеросексуални мъже на възраст от 18 до 24 години. Контингентът е разделен на 2 групи. Едната е подложена на обрязване, а другата е оставена като контролна. И двете групи са инструктирани да не ползват презервативи. Условията на живот и полова активност е еднаква за двете групи. В продължение на 17 месеца участниците в проучването са поставени под наблюдение. За този период от обрязаните 20 се заразяват а от необрязаните – 49. Рискът от заразяване след обрязването е намален в 60%.
Между 75% – 85% в света мъжете се заразяват чрез вагинален секс. Останалите през ануса и устата (в последните години оралното заразяване се увеличава, с предимство на мъжете пред жените = 4 : 1) На какво се дължи предимството на заразяване през пениса? Вътрешният слой на препуциума представлява влажна мукоза, с благоприятни условия за обитаване на инфекциозни агенти, като причинителите на сифилиса и гонореята, включително и на HIV. Вирусът HIV, попаднал под препуциума, намира подходящи условия за закрила, преживява с дни и седмици. А при слаби лезии, дори търкане на лигавицата при половия акт, му се отварят „врати“ за да проникне в тялото. Следва да прибавим и ролята на бактериалните инфекции. Установено е, че сифилисът и гонореята (вероятно и други бактериални инфекции) увеличават риска за проникване на HIV в пениса от 2 до 5 пъти. В плюс, при половия акт, когато препуциумът се придръпва към основата на пениса, се разкрива широка площ, наслоена с вагинален секрет.
А на какво се дължи предпазната роля на обрязването? При изрязването на препуциума благоприятният покрив се премахва, в плюс, гланс пенис, остава постоянно открит и при механическото триене с дрехите кератинизира и повишава непроходимостта на инфекциозните агенти, в това число и на HIV. През 2009 г. едно проучване в Уганда, проведено върху 3000 обрязани мъже, показва намаляване на риска от заразяване на вирус херпес тип 2 в 25% , a на човешкия папиломен вирус в 35%.
Редица колективи проучват патогенезата на заразяването върху женски и мъжки маймуни с използване на маймунския HIV. Установява се, че ендотелът на вагината и на препуциума са богати на Лангерхансови и дендритни клетки с рецептори към HIV. Към тях ще прибавим и постоянното присъствие на макрофаги. При въвеждане на вируса във вагината или под препуциума, рецепторите на вируса, с помощта на клетъчния рецептор CCR5 на Т лимфо-цитната клетка, се свързват с рецептора CD4 на клетката и навлизат в нея. В течение на 2 дни той преминава в лимфоцитите на ингвиналните ганглии. Попадайки в лимфната мрежа, вирусът се разпространява из цялото тяло. Американски изследователи провеждат хистологичното проучване на проби, взети от пенисите на 13 заразени с HIV и починали пациента на възраст от 60 до 96 години, от които 7 обрязани. В болшинството от пробите откриват вирусния антиген в Лангерхансовите клетки в тъканта на пенисите. С това те потвърждават резултатите от опитите с маймуните.
Рисковете от обрязването са малки, но изпълнението му при нестерилни условия и по некомпетентен начин крие сериозни опасности. Освен това, за възрастните обрязването е сериозна манипулация. При тях се появява силно кръвотечение, съществува опасност от инфекции, а възстановяването изисква най-малко 3 седмици. Ето защо обрязването трябва да се провежда при новородените или при малките деца. Въпреки че реалният ефект ще се прояви след десетилетия, това има съществено значение за бъдещето.
Базирайки се на получените резултати от изследванията, СЗО организира през 2007 г. в град Монтрьо, Швейцария, международна конференция, посветена на обрязването. На нея се обсъждат резултатите от опитите, проведени в Африка. Всеобщо е мнението на участниците: обрязването редуцира заболеваемостта от Спин до 50% – 60%. Досега основните средства в борбата са били популяризирането на презервативите и практикуване на сигурен секс. Сега обрязването се явява като допълнителна част към тях, като в никакъв случай не ги обезценява или замества.
Получените резултати от обрязването дават основание на СЗО да го оцени като важно допълнително средство за предпазване от Спин и препоръчва на страните с високо ниво на заразяване да разработят програми за обрязване. СЗО състави специален план за Африка. Ако се изпълни, за 20 години ще бъдат предотвратени 5.7 милиона новозаразени и ще бъде избегната смъртността на 3 милиона от тях. В плана се подчертава че изпълнението му зависи от културата и моралните възгледи на хората, от спазването на медицинската етика, принципите на човешките права и на пълна доброволност.
Но препоръчаните програми не могат да се прилагат навсякъде. Например, индийците, изповядвайки будизма, са категорично против обрязването. С неприкосновеността на пениса те демонстрират неподкупността си към ислямската вяра.
Методът има сериозни опоненти и сред научните среди. Мнозина изследователи в тази област предупреждават, че мнозинството пациенти считайки, че с обрязване са защитени от заразяване с HIV, ще доведе до масово отказване от използване на презервативи, което ще увеличи риска от заразяване на жените. Още повече, че нормалното използване на презервативи в Африка е от 15% до 20%. Според критиците, обрязването зависи от множество социални и културни фактори и вместо да ограничи, може да увеличи разпространението на инфекцията. В отговор на тези критики, СЗО изпраща в Африка квалифицирани екипи за по-нататъшни научни проучвания.
Обрязването е хирургическа интервенция, а презервативите са само механична преграда срещу вируса. Използването на вироцидни препарати преди сексуалният акт (например nonoxinol 9) са несигурни и понякога вредни, предизвиквайки локални дразнения и с това повишават чувствителността към HIV. Необходими са химически елемент, които да неутрализират рецепторите на вируса и да не му позволяват да контактира с клетъчните рецептори CCR5 и CD4 на Т лимфоцитите. Приложени във вагината преди половия акт да създадат “химически кондом“, който може би ще се окаже по ефективен от механичната преграда и хирургичната интервенция. Но за съжаление и досега “Химически кондом“ не е създаден.
