Пациентка в ранните си 70 години е със замъглено зрение и трудно фокусира върху близки обекти. Започнала е да изпитва затруднения при четене и се наложило няколко пъти през последните 2 години да сменя рецептите за очила. Отбелязва, че светлините, които идват към нея при шофиране стават притеснителни, особено през нощта. Пациентката също така е пушач и е с хипертония.
Въпрос: Колко често трябва пациентите над 65-годишна възраст да бъдат изследвани за катаракта?
- Всеки 6 месеца
- Всяка година
- Всеки 2 години
- Само при наличие на проблем
Верен отговор: Всяка година
Настоящата препоръка е лица над 65 години да се изследват за катаракта всяка година, дори ако нямат симптоми и не подозират, че имат катаракта. Колкото по-рано се открият проблеми със зрението, толкова по-рано могат да бъдат лекувани.
Развитие на катаракта и рискови фактори
Лещата в човешкото око е прозрачна, двойно изпъкнала структура, която помага за пречупване и фокусиране на светлината върху ретината. С възрастта лещата може да се втвърди, което води до далекогледство, известно също като пресбиопия, а натрупването на оксидативно увреждане може да причини помътняването й, което води до катаракта. Образуването на катаракта е многофакторен процес, който е свързан с възрастта при повечето пациенти. Други рискови фактори, показани в списъка по-долу, също могат да повишат риска от катаракта. Катарактите могат да бъдат класифицирани като свързани с възрастта, педиатрични или вторични катаракти спрямо други причини. Свързаната с възрастта катаракта е най-често срещаният тип при възрастни, с начало между 45 и 50 години. Честите симптоми включват замъглено зрение и пациентите често описват отблясъци и хало около светлините. Когато не се лекува тя може да доведе до вторични усложнения като глаукома и увеит.
Известните рискови фактори за катаракта включват:
- Напреднала възраст
- Женски пол
- Излагане на ултралиолетови-В лъчи
- Тютюнопушене
- Недохранване или консумация на излишни въглехидрати с висок гликемичен индекс
- Диабет тип 2
- Високо системно кръвно налягане
- Метаболитен синдром
- Умерена или тежка бъбречна дисфункция
Според местоположението на помътняването в лещата, свързаните с възрастта катаракти могат да бъдат разделени на 3 вида: ядрена, кортикална и задна субкапсуларна. Видът катаракта определя първоначалното представяне на пациента. Например ядрената катаракта се проявява с намалена зрителна острота на разстояние и намалена способност за разпознаване на лица и различаване на цветове. Кортикалните катаракти могат да накарат пациентите да виждат отблясъци и да доведат до затруднения при четене и чувствителност към светлина. Пациентите със задна субкапсуларна катаракта могат да се представят парадоксално, с лошо зрение в добре осветени зони и подобрено зрение в тъмна среда.
Настоящата препоръка е пациентите на възраст над 65 години да провеждат ежегодно цялостен очен преглед, който включва тестване за катаракта, дори ако нямат симптоми. Ранното откриване на катарактата позволява ранни интервенции с потенциал за подобрено зрение.
Според Американската оптометрична асоциация целта на очния преглед е да се определи дали причината за зрителните оплаквания на пациента е резултат от катаракта или има други причини. Следователно клиничните прегледи могат да включват:
- Изчерпателна анамнеза на пациента
- Зрителна острота с корекция
- Тестване на отблясъци
- Оценка на зеничната функция
- Изследване подравняването на очите
- Измерване на вътреочното налягане (IOP)
- Изследване с процепна лампа на предния сегмент, лещата и стъкловидното тяло
- Офталмоскопия на макула, ретина и зрителен нерв
Въз основа на характеристиките и симптомите на пациентката се обмисля операция на катаракта. Нейната зрителна функция вече не отговаря на нуждите й и тя изпитва значителни отблясъци когато гледа ярки светлини.
Въпрос: В кои от следните ситуации НЕ се препоръчва операция на катаракта?
- При пациент с тесен ъгъл с оклузия
- При пациент с отлепване на ретината
- При пациент с тежко възпаление, предизвикано от естествена леща
- При пациент с неадекватна визуализация на ретината
Верен отговор: При пациент с отлепване на ретината
Операцията на катаракта е показана когато пациентът има загуба на зрение с достатъчна тежест за да приеме потенциалните рискове от операцията. Хирургията на катаракта може да бъде показана за предотвратяване на закритоъгълна глаукома, за лечение на възпаление, предизвикано от лещата, или за осигуряване на адекватна визуализация на ретината. Наличието на съпътстващи очни състояния като отлепена ретина или дегенерация на макулата, може да ограничи всяко зрително подобрение, очаквано от операция на катаракта; следователно операцията на катаракта може да бъде противопоказана за пациенти с тези състояния.
Кога се препоръчва операция на катаракта
Очната леща е прозрачна, двойно изпъкнала структура, съставена от влакна, заобиколени от тънка капсула и поддържани от зонули от двете страни. Влакната на лещата се генерират от епитела на лещата и мигрират от периферията към центъра, където се намират най-старите влакна. Катарактата може да доведе до увреждане на зрението поради загуба на прозрачност на лещата чрез помътняване на естествената леща на окото. Операцията на катаракта е показана когато пациентът има загуба на зрение с достатъчна тежест, за да приеме потенциалните рискове от операцията. Хирургията на катаракта може да бъде показана за предотвратяване на глаукома, за лечение на възпаление, предизвикано от лещата, или за осигуряване на адекватна визуализация на ретината. Хирургията на катаракта се препоръчва когато има клинично значимо помътняване на лещата, налагащо функционално увреждане, което може да повлияе на способността на пациента да чете, да извършва работа отблизо, да гледа телевизия или да шофира. Слабата зрителна острота и свързаните с катарактата зрителни затруднения са както общи показания за операция, така и формални оценки като въпросника Catquest-9Sf и визуалния функционален индекс, които също могат да се използват като формални оценки за определяне пригодността за операция на катаракта. Настоящият стандарт за лечение на визуално значима катаракта е хирургичното отстраняване на катаракталната леща и замяната й с вътреочна леща (IOL).
Операция за нарушаваща зрението катаракта не трябва да се извършва при следните обстоятелства:
- Поносимата рефрактивна корекция осигурява зрение, което отгована ря нуждите и желанията на пациента
- Не се очаква операцията да подобри зрителната функция и не съществува друга индикация за отстраняване на лещата
- Пациентът не може безопасно да се подложи на операция поради съпътстващи медицински или очни заболявания
- Не могат да бъдат организирани подходящи следоперативни грижи
След допълнителен преглед офталмологът установява, че пациентката има значителна загуба на зрението и няма други очни заболявания. Следователно в случая тя е показана за операция на катаракта.
Въпрос: Кое от изброените представлява настоящата избрана хирургична техника за операция на катаракта?
- Интракапсуларна екстракция на катаракта
- Екстракапсуларна екстракция на катаракта
- Факоемулсификация
- Ръчна екстракапсуларна екстракция с малък разрез
Верен отговор: Факоемулсификация
Факоемулсификацията е настоящата процедура на избор за операция на катаракта. Прави се преден отвор в капсулата на лещата, след което лещата се емулгира с ултразвуков накрайник и се аспирира през малък разрез. След това IOL се имплантира в капсулния сак. Необходимият малък разрез ускорява зрителната рехабилитация и намалява появата на хирургични усложнения.
Операция на катаракта и имплантиране на IOL
Настоящият стандарт за лечение при операция на катаракта е отстраняване на кристалната леща и замяна с IOL. Техниките, използвани за операция за екстракция на катаракта, са еволюирали от интракапсуларна екстракция на катаракта до факоемулсификация. Факоемулсификацията е настоящата процедура на избор за операция на катаракта. След като се направи разрез в предния отвор на капсулата на лещата, последната се емулгира с помощта на ултразвуков накрайник и се аспирира през малък разрез. По време на операцията в предната камера се инжектира офталмологично вискоеластично устройство (OVD), което замества водната течност и позволява безопасното използване на инструментите в окото, като същевременно предпазва ендотела на роговицата от увреждане. Използването на OVD е задължително в съвременната хирургия на катаракта за да се предпазят очните структури от всякакви манипулации по време на операция.
A, OVD устройствата са оптично визуализирани (стрелки). Те се използват за защита на ендотела на роговицата при използване на инструментите в окото. B, Непрекъснатият криволинеен капсулорексис (стрелки) отваря капсулата. C, Хидродисекцията позволява катаракталната леща да се освободи от капсулния сак (флуидна вълна, стрелка). D, Поставя се устройство за факоемулсификация (стрелка) за емулгиране и аспириране на материала от лещата. E, След отстраняване на материала от лещата и инжектиране на OVD (стрелки).F, Поставя се IOL (стрелка) в капсулния сак.
Интракапсуларната екстракция на катаракта включва отстраняване на лещата и околната капсула в предната камера, но при тази процедура има относително висок процент на усложнения поради необходимостта от голям разрез и натиск върху стъкловидното тяло. Тази техника вече до голяма степен е заменена с други техники с по-малко неблагоприятни ефекти.
При екстракапсуларна екстракция се прави лимбален разрез и предна капсулотомия, а ядрото на лещата и кортекса се извличат чрез ръчно изпразване. Процедурата оставя задната капсула непокътната, което позволява имплантирането на IOL в капсулния сак и осигурява повече анатомична стабилност. В сравнение с интракапсуларната екстракция, тази техника намалява разпространението на интраоперативни и следоперативни усложнения, включително загуба на стъкловидното тяло, цистоиден макулен едем и травма на ендотела на роговицата.
Като вариант на екстракапсуларна екстракция, ръчната хирургия на катаракта с малък разрез включва по-малък разрез с отстраняване на лещата като цяло или на фрагменти. В сравнение с екстракапсуларната екстракция този тип операция е свързана с по-малко хирургически индуциран астигматизъм и позволява подобрени визуални и рефракционни резултати.
Пациентката има също пресбиопия и не иска постоянно да разчита на очила за четене; въпреки че е пенсионирана частично, тя пише седмична колонка за местен вестник и прекарва много време пред компютъра. При извършване на прегледа пита какви са съществуващите опции за нея.
Въпрос: Въз основа на пресбиопията на пациентката и нейното изразено желание да разчита по-малко на очила за четене след операция и подобрено междинно зрение, коя от следните опции за IOL може да е най-добрата за нея?
- Монофокална IOL
- Акомодативна IOL
- Трифокална IOL
Верен отговор: Трифокална IOL
Трифокалните лещи осигуряват на пациентите подобрено междинно зрение чрез осигуряване на трети фокус и висока степен на независимост от очила за четене след имплантиране.
Лещи за пациенти с пресбиопия
Пресбиопията остава една от най-предизвикателните и последни граници в хирургията на катаракта и рефрактивната хирургия. Предложени са различни подходи за нейното лечение, включително ремоделиране на склерата и корнеални процедури като presbyLASIK, корнеални инлеи, моновизионни техники и подмяна на кристалните лещи с акомодиращи или мултифокални IOLs.
IOLs се използват както при смяна на рефракционна леща, така и в хирургия на катаракта, за да заменят естествената леща на очите и да коригират рефракционните грешки. Хирургията с лещи притежава предимството да предлага трайно решение за лечение на пресбиопия. През последните години много подобрения в IOL позволиха разработването на широк спектър от лещи извън традиционните импланти на монофокални лещи. Тези разработки включват IOLs, коригиращи пресбиопията, които предоставят възможност за лечение на пациенти с пресбиопия, търсещи независимост от очила, които желаят или постоянно решение, или не са добри кандидати за други хирургични подходи.
Мултифокалните вътреочни лещи се състоят от множество зони на силата на лещата, които произвеждат повече от 1 фокусна точка, което позволява подобрено зрение отвъд единична фокусна точка или пречупваща цел. Повечето съвременни мултифокални IOLs разчитат на дифракционна оптика за да осигурят зрение в множество фокусни точки. Механизмът на действие на дифракционните IOLs се основава на аподизация, при която почти доминираща централна област е заобиколена от концентрични пръстени с намаляваща височина, което води до дифракция на светлината. Първата итерация на мултифокални IOLs беше бифокална по природа и имаше за цел да осигури подобрено зрение на разстояние и близо. Въпреки това тези IOLs се свързват с намалена острота на зрението и контрастна чувствителност, особено при лошо осветление. Наскоро трифокалните IOLs бяха въведени като опция за коригираща пресбиопията IOL.
Трифокалните вътреочни лещи подобряват междинното зрение осигурявайки трети фокус, като същевременно поддържат производителност при далечни и близки фокуси. Проучванията показват сравними профили на аберации и визуално качество на трифокалните IOLs в сравнение с бифокалните дифракционни IOLs, въпреки че аберациите от по-висок порядък и визуалното качество са показани в много проучвания като подобни на тези на бифокалните дифракционни IOLs. При стендови тестове трифокалните IOLs понякога се свързват с увеличени ореоли и намалено качество на зрението на разстояние в сравнение с бифокалните дифракционни IOLs. Въпреки това трифокалните IOLs може да са за предпочитане за някои пациенти, тъй като те възстановяват близкото, междинно и далечно зрение и може също така да осигурят по-голям обхват на полезно зрение, и да позволят по-голяма независимост от очила при индивиди с пресбиопия.
Офталмологът извършва очен преглед за да определи къде да постави IOL след операцията на пациентката за катаракта, дали в сулкуса, или в капсулния сак.
Въпрос: Коя от следните лещи е подходяща да се постави в сулкуса, вместо в капсулния, сак при наличие на дефект на задната капсула?
- Еднокомпонентна хидрофобна акрилна IOL
- Акомодативна IOL
- Трикомпонентна IOL
- Еднокомпонентна хидрофилна акрилна IOL
Верен отговор: Трикомпонентна IOL
Трикомпонентните лещи функционират по-добре в сулкуса от повечето еднокомпонентни акрилни IOLs; еднокомпонентните акрилни IOLs трябва да се използват само за поставяне в капсулния сак. Поставянето в сулкуса на еднокомпонентна акрилна IOL може да доведе до синдрома на увеит-глаукома-хифема или синдрома на пигментна дисперсия в резултат на изтъркване на ръба на IOL върху задния ирис.
Заднокамерни вътреочни лещи
Идеалното място за поставяне на IOL е капсулният сак, така че естественият сак, който е държал човешката леща, ще държи и изкуствената леща. Ако има дефект в задната капсула, който би попречил на поставянето на IOL в капсулния сак, IOL може да се имплантира в цилиарния сулкус. Противопоказания за заднокапсулно поставяне на IOL в капсулния сак са липсата на цялост на предната или задната капсула.
Трикомпонентните IOLs функционират по-добре в сулкуса от повечето еднокомпонентни акрилни IOLs; еднокомпонентните акрилни вътреочни лещи трябва да се използват само за поставяне в капсулния сак. Хаптиката на еднокомпонентната акрилна вътреочна леща е толкова дебела, колкото самата вътреочна леща, а дебелата хаптика може хронично да трие задната страна на ириса, при което ирисът губи пигмент, а това води до възпаление и микрокървене в окото и причинява увеит, глаукома и хифемия. Еднокомпонентните акрилни IOLs могат да бъдат по-малки като обща дължина от трикомпонентните IOLs и техните хаптични части нямат достатъчна твърдост, но трикомпонентната IOL е леко извита отзад и не остъргва задната част на ириса.
Прегледът на пациентката показва, че IOL може да се постави в капсулния сак. След това тя пита офталмолога за въздействието на IOL върху нощното виждане, тъй като често шофира през нощта.
Шест месеца след имплантирането 95% от пациентите с трифокални IOLs съобщават, че халото и пръстените около нощните светлинни източници са леки или умерени, поносими и не разсейват.
IOLs и нощно виждане
Резултатите от няколко проучвания показват, че мултифокалните IOLs могат да бъдат по-силно свързани с нежелани визуални явления като хало около нощни източници на светлина, отколкото монофокалните IOLs. В проучвания на FDA обаче, 95% от пациентите с трифокални лещи са установили, че пръстените и халото през нощта са леки или умерени, поносими и не разсейват 6 месеца след имплантирането. Клиницистите могат също да обсъдят възможността за IOL и нощно виждане със своите пациенти като използват визуални изображения, за да илюстрират как би изглеждало зрението им през нощта след операция на катаракта и имплантиране на IOL. Пациентите може да не забелязват явленията, някои казват, че съществува тенденция към подобряване на явленията с времето, докато мозъкът се адаптира, а някои забелязват явленията в различна степен, но казват, че те не ограничават зрението.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациентката претърпява операция на катаракта и получава трифокални IOLs на двете очи. Тя е доволна от резултата от операцията и е щастлива, че може да използва компютъра си, без да разчита на очила за четене на съдържанието на екрана. Съобщава също така, че ефектът от IOL върху нощното й виждане е минимален.
