Брой 9/2016
Мъж на 61-годишна възраст се оплаква от лош и недостатъчен сън. Това е започнало преди 4 месеца, скоро след пенсионирането му. Имал е успешна кариера във фирма за недвижими имоти. Първоначално безсънието не е било постоянно, настъпвало е няколко нощи в месеца. В последствие обаче е зачестило и сега е достигнало 4-5 нощи седмично. Пациентът също съобщава, че в действителност никога не е имал добър сън. Всяка нощ след пенсионирането си се върти в леглото повече от час, тъй като съзнанието му се „върти“ бързо, бомбардиран е от различни мисли, обикновено фокусирани върху ежедневните дейности. Сънят му е лек, сънищата – наситени и ярки и се буди по няколко пъти през нощта. На сутринта се събужда с чувство на „умора“. Оплаква се, че не е бодър през деня, а съпругата му, която го придружава днес при лекаря, отбелязва, че участва по-малко в обществени дейности и развлечения като голф и боулинг. Трудно му е да се съсредоточи при четене, а след това не може да си спомни откъси от това, което току-що е прочел. Оплаква се също от отклоняване на вниманието при гледане на любимите му ТВ програми. Жена му се оплаква, че е в лошо настроение, че е раздразнителен и яде „вредни храни“ като бонбони и чипс. Той отрича да се е чувствал депресиран.
Анамнеза
Хипертензия и диабет, и двете стабилни.
Приемани лекарства
Хидрохлортиазид и метформин.
Навици
През деня изпива 3-4 кофеин-съдържащи напитки, като последната консумира в 16 ч. На вечеря изпива малко алкохол.
Преглед на системите
Напълняване с 5.5 кг през последния месец.
Чувства се уморен и малко „потиснат“. Има болки в мускулите.
Физикален преглед
Нормални жизнени признаци, индекс на телесна маса /ИТМ/ – 38 kg/m2. Позитивни находки: дебел, мускулест врат.
Преглед на менталното състояние
Леко понижено, описва настроението все още като „добро“. Афект – леко засегнат; липсват намерения за убийство/самоубийство; съзнание – ясно; когнитивни функции – интактни.
Направените наскоро кръвни проби, включително пълна кръвна картина /ПКК/, биохимични проби на кръвта, тест за чернодробна функция /ТЧФ/ и тироиден стимулиращия хормон /TSH/ са в нормални граници.
Пациентът би покрил диагностичните критерии на Диагностичния и статистически наръчник на психичните смущения, 5-то издание /DSM-5/ за смущения в съня, ако в допълнение към съществуващите симптоми е налице следното допълнително състояние:
- Продължителност на безсънието поне 6 месеца
- Затруднение, породено от безсънието през нощта
- Лабораторно потвърждение на съня за сънна латентност /време за заспиване/ по-дълга от 1 час
- Пациентът вече покрива диагностичните критерии за смущения в съня
Верен отговор: Пациентът вече покрива диагностичните критерии за смущения в съня
Симптомите на пациента отговарят на критериите за смущения в съня от гледна точна на продължителност и честота на симптомите /Таблица 1/. В допълнение, не е необходимо лабораторно потвърждение на моделите на сън за поставяне на диагноза, защото главните диагностични критерии на смущението са основани само на субективни оплаквания.
Диагностичните критерии за смущения в съня са показани в Таблица 1
Таблица 1 Критерии за смущения в съня
а. Неудовлетворение от количеството или качеството на съня с един или повече от следните изброени критерии:
1. Затруднение при заспиване /за деца – без намесата на възрастен, който да помогне при заспиване/
2. Затруднение при поддържане на съня /за деца – без намесата на възрастен, който да помогне при заспиване/
3. Ранно събуждане сутринт с невъзможност за заспиване отново
б. Значителна умора или неразположение
в. Честота от поне 3 нощи на седмица
г. Продължителност от поне 3 месеца
д. Адекватна възможност за сън
е. Не добре обяснено от, не настъпващо единствено и само по време на, други смущения в цикъла сън-бодърстване
ж. Не се приписва на състоянието
з. Съществуващите едновременно психични и медицински смущения не обясняват адекватно преобладаващото оплакване от безсъние
и. Уточнете, ако това е:
1. С ментална коморбидност, непородена от смущения в съня
2. С друга медицинска коморбидност
3. С друго смущение в съня
Въпреки, че предишни насоки за диагностична класификация на безсънието са правили разлика между „първични“ и „вторични“ форми на безсъние, с въвеждането на DSM-5, това различаване бе елиминирано. По-скоро DSM-5 позволява изграждането на „коморбидни“ медицински и психични състояния, които съществуват заедно със смущението в съня. Тази концептуализация става широко известна от научната конференция на Националния институт за здравно състояние. Тя поставя под съмнение първичното/вторично различаване, нищо че ограниченото разбиране на механичните пътища при безсънието изключва правенето на твърди заключения, относно естеството на връзките между безсънието и коморбидните състояния или посоката на причинността. Това мнение набляга върху възможността за съществуване на безсънието като автономно смущение, било то самостоятелно или в контекста на други смущения, което може да гарантира независимо клинично внимание.
Кое от долуизброените би било най-подходяща следваща стъпка?
- Разглеждане поведенията на пациента непосредствено преди лягане и през деня
- Запитване за семейна анамнеза за безсъние
- Изпращане на пациента за направа на невропсихологичен тест
- Кратък курс на лечение с хипнотично лекарство /хапче за сън/
Верен отговор: Разглеждане поведенията на пациента непосредствено преди лягане и през деня
Въпреки че не са типично разглеждани при рутинната медицинска и психиатрична оценка, поведенията на пациента няколко часа преди лягане, през нощта и непосредствено след събуждане сутрин са в състояние да разкрият множество фактори, които може да допринесат за развитието на безсънието и да го превърнат в постоянно. Тези фактори трябва да се отнасят за времето преди лечение.
Тези поведения на пациента /Таблица 2/ обикновено могат лесно да се изменят, с цел облекчаване или подобряване на безсънието.
Таблица 2. Изменяеми навици за сън
- Употреба на кофеин и алкохол преди лягане
- Пушене
- Обилно хранене или прекомерен прием на течности 3 часа преди лягане
- Упражнения 3 часа преди лягане
- Неизползване на леглото за спане /работа, телефонни разговори, интернет/
- Излежаване в леглото в будно състояние продължително време
- Активиращи дейности чак до времето за лягане
- Прекомерно безпокойство при лягане
- Гледане на часовника при нощно събуждане
- Излагане на ярка светлина преди лягане или по време на събуждане
- Поддържане на много топло или студено в спалнята
- Шум
- Движения на партньора в леглото
Поведенията през деня също може да повлияят нощния сън и да усложнят безсънието, и тяхното естество и точен момент трябва да бъдат системно изучавани. Интензивни физически упражнения във време, близко до това на лягане, може да разстроят съня. Дългите периоди на излежаване, неактивност и дългите дрямки може да отключат смущения в циркадния ритъм и да усложнят безсънието. Излагането на ярка светлина през деня може да е от помощ при изграждане на циркадна цикличност, обратно – недостатъчното излагане на светлина в сутрешните часове може да разстрои точния момент на съня. Честите пътувания и работа на смени също може да нарушат съня и да допринесат за дневна сънливост. Полезно е да се разберат предпочитаните социални и трудови дейности на пациентите, тъй като тази информация може да е полезна при създаване на дневна структура, допринасяща за постоянен график на съня.
Оценяването на моделите на сън е също важен компонент при оценка на всякакви оплаквания, свързани със съня. Ключовите параметри са изброени в Таблица 3.
Таблица 3. Оценка на моделите на сън-събуждане
1. Лягане
2. Латентност на съня /времето за заспиване след изгасване на осветлението
3. Нощни събуждания: брой и продължителност
4. Време на крайното сутрешно събуждане
5. Време на ставане
6. Брой, време и продължителност на дневните дрямки
7. Нива на сънливост и умора с напредването на деня
Тези параметри може да бъдат оценявани също чрез използване на дневници в продължение на 2 седмици. Те могат да бъдат по-полезни, отколкото субективните доклади, защото при страдащите от безсъние има тенденция за надценяване тежестта на безсънието им и може да им бъде трудно да си спомнят с течение на времето подробности за модела сън.
ДВУСЕДМИЧЕН ДНЕВНИК ЗА СЪНЯ
Инструкции:
1. Запишете датата, деня от седмицата и вида ден: работен, учебен, свободен, или ваканция
2. Поставете буквата „С“ в квадратчето, когато пиете кафе, кола или чай. Поставете „М“, когато взимате някакво лекарство. Поставете „А“ когато пиете алкохол. Поставете „Е“, когато правите упражнения.
3. Поставете черта, за да покажете кога си лягате. Оцветете в черно квадратчето, което показва кога мислите, че сте заспали
4. Оцветете в черно всички квадратчета, за да покажете кога спите през нощта или кога подремвате през деня
5. Оставете квадратчетата празни, за да покажете кога се събуждате през нощта и кога сте будни пред деня.
В най-добрият случай, хората трябва да си лягат и стават в постоянни часове всеки ден. Времето, прекарано в леглото между лягането и заспиването, трябва да е по-малко от 10 минути и хората трябва да стават сутрин скоро след събуждане. В допълнение, събужданията трябва да се ограничени до 1 или 2, а времето, прекарано в леглото след събуждане, трябва да бъде минимално /по-малко от 15 мин/. Тези променливи величини са силно повлияни от възрастта.
Относно фамилната анамнеза, роднините по първа линия на пациенти с първично безсъние са изложени на 6.65 пъти по-висок риск от развитие на безсъние. Обаче, това е само по себе си и като цяло не е полезно при клиничните въпроси като поставяне на диагноза или определяне на най-добрия курс на лечение. Психологическият тест може да е полезен при определяне естеството на психиатричните смущения или основата за когнитивно увреждане, обаче, необходимото време за осъществяване на такъв тест го прави непрактичен за пациенти, търсещи бързо облекчение на симптомите. Пристъпването към лечение, било то за предполагаемата коморбидна основна депресия или за безсънието, също е неподходящо, защото още не е била завършена пълна оценка.
По нататъшно изследване на модела сън-събуждане при пациента разкрива, че след пенсионирането си той си ляга по-късно и става по-късно сутринта, лягайки си към 2 ч. през нощта, гледа телевизия, използва таблета си за около час за проверка на имейлите си и най-накрая загасва лампите към 3 ч сутринта. Както бе отбелязано по-рано, прекарва около час, опитвайки се да заспи, но след това се буди 5-6 пъти на нощ, като всяко събуждане обикновено трае 10 мин., а понякога и няколко часа, през които гледа телевизия. Накрая се събужда към 10 ч. през деня и се излежава до обяд, за да навакса загубения сън. Гледа телевизия в легнало положение през по-голямата част от следобеда, като съпругата му отбелязва, че заспива на периоди.
Лекарят информира пациента и съпругата му, че иска да започне лечение с промяна на техниките на поведение, с цел подобряване на съня. Той прилага на пациента техники за хигиена на съня /Таблица 4/. Това включва събуждане по едно и също време всяка сутрин, увеличаване излагането на ярка светлина през деня и изграждане на навик за ежедневна активност. В допълнение, пациентът трябва да избягва алкохол, кофеин, дрямки и излагане на ярка светлина през нощта.
Таблица 4. Техники на хигиена на съня
Желани поведения за хигиена на съня
1. Събуждане сутрин по едно и също време
2. Повишено излагане на ярка светлина през деня
3. Изграждане на навик за дневна активност
4. Редовни упражнения сутринта и/или следобеда
5. Отстраняване на тревогите
6. Изграждане на удобна среда за сън
7. Извършване на релаксираща дейност преди лягане
8. Взимане на топла баня
Дейности или вещества, които трябва да се избягват
1. Алкохол
2. Кофеин, никотин и други стимуланти
3. Излагане на ярка светлина през нощта
4. Упражнения в рамките на 3 часа преди лягане
5. Тежки храни или напитки 3 часа преди лягане
6. Използване на леглото за неща, различни от спане /или секс/
7. Дрямки, освен при работници на смени
8. Гледане на часовника
9. Опит за заспиване
10. Шум
11. Прекомерна топлина или хлад в стаята
Този клиничен случай е изпълнен с множество модели на безсъние, много от които може да се подобрят с други когнитивно-поведенчески терапии /Таблица 5/.
Таблица 5. Терапии за безсъние
Техника Цел Метод
Обучение за хигиена на съня
Придобиване на навици, подпомагащи съня; елиминиране на навици, пречещи на съня
Придобиване на навици, подпомагащи съня; елиминиране на навици, пречещи на съня
Терапия за контрол на влиянията
Засилване ролята на леглото и спалнята като стимули на съня
Ако сте неспособни да заспите до 20 мин, станете от леглото. Повторете ако е необходимо
Рестрикции на съня
Подобряване продължителността на съня чрез ограничаване на времето, прекарано в леглото
Понижение на времето в леглото до това на действителния сън и повишение, тъй като ефективността на съня се подобрява
Когнитивна терапия
Разсейване на погрешни вярвания, които могат да поддържат безсънието
Терапия на разговарянето за разсейване на нереални и преувеличени понятия за съня
Терапии на релаксиране
Намаляване на събужданията и намаление на безпокойството
Пациентът се инструктира да остане буден
Когнитивно-поведенческа терапия
Комбинира рестрикцията на съня, стимулиращия контрол и обучението за хигиена на съня с конгнитивна терапия
Комбинира рестрикцията на съня, стимулиращия контрол и обучението за хигиена на съня с конгнитивна терапия
Три седмици по-късно пациентът и съпругата му посещават отново лекаря. Дневниците на съня на пациента разкриват сравнително еднакво време, прекарано в леглото /от 23 часа вечерта до 8 часа сутринта/. По настояване на съпругата му, той се разхожда по 30 мин. на ден и избягва да стои дълго пред телевизора. Ограничава приема на кофеин до 2 напитки сутрин и е прекратил консумацията на алкохол. Вместо да използва таблет, сега чете книга в слабо осветената си спалня преди лягане и избягва гледане на телевизия след като се събуди. Като цяло сега заспива по-бързо, обикновено 30 мин. след лягане, като все още счита това за много дълго. Все още е разстроен от множеството нощни събуждания. През деня се чувства малко по-енергичен, но все още отпаднал. Лекарят го информира, че обмисля лечение с хипнотичен агент, но първо би искал да оцени възможността за дихателни смущения, свързани със съня, които биха могли да се влошат от употребата на агенти, потискащи централната нервна система.
Каква допълнителна информация би била необходима за посочване, че пациентът е изложен на висок риск от обструктивна сънна апнея /ОСА/?
- Хъркане, пухтене
- Събуждане със задъхване или задушаване
- Наблюденията на съпругата му за спиране на дишането му по време на сън
- Пациентът вече е изложен на висок риск от ОСА
Верен отговор: Пациентът вече е изложен на висок риск от ОСА
Пациентът отговаря на 6 критерия: умора, анамнеза за хипертония, ИТМ /Индекс на телесна маса/ 38 kg/m2, възраст – 61 години, дебел врат, мъжки пол. Наличие на 3 или повече показателя излагат индивида на висок риск.
Скалата STOP Inventory е полезна за установяване дали пациентът е изложен на висок риск от ОСА и дали това се потвърждава чрез полисомнография /Таблица 6/. Полисомнографията разкрива повтарящи се спирания на дишането със съпътстващи опити за дишане, причинени от колапс на горните дихателни пътища по време на сън. Една трета от пациентите, страдащи от безсъние, имат ОСА, следователно, ОСА може да се крие под безсъние, което е рефракторно на директното лечение на безсънието с фармакологични агенти или КПТ /когнитивно поведенческа терапия/. Обратно, лечението на ОСА може да подобри симптомите на безсъние и свързаната дневна сънливост. Нелекуваната ОСА също се свързва с дългосрочни сърдечно-съдови и мозъчно-съдови последствия и може да увеличи риска от респираторен инцидент при пациенти, приемащи хипнотични агенти. Следователно, идентифицирането и справянето при пациенти, страдащи от безсъние, са клинично значими.
Таблица 6. STOP Inventory
СИМПТОМ / ПОКАЗАТЕЛ
Хъркане / ИТМ > 35 kg/m2
Умора / Възраст > 50 години
Наблюдавано е, че спирате да дишате / Обиколка на врата > 40 cm
Анамнеза за високо кръвно налягане / Мъжки пол
На пациента е извършено проучване на съня и резултатите от него показват нормална респираторна функция по време на сън.
Основавайки се на предоставената досега информация, какви допълнителни разстройства, изискващи независимо лечение, могат да бъдат съпътстващи в този случай?
- Генерализирано тревожно разстройство
- Голямо депресивно разстройство /ГДР/
- Голямо неврокогнитивно разстройство, дължащо се на болест на Алцхаймер
- Синдром на неспокойните крака
Верен отговор: Голямо депресивно разстройство /ГДР/
Въпреки че пациентът отрича депресивно настроение, важно е да се гарантира, че пониженото му ниво на ангажираност в социални и развлекателни дейности не представлява анхедония – критерий за симптом за ГДР. Други специфични симптоми за ГДР включват сигнификантно наддаване на теглото, безсъние, психомоторна ретардация, умора и намалена способност за мислене и концентрация.
От всички хора, страдащи от безсъние, 22% също отговарят на диагностичните критерии за разстройство на настроението. Тази възможност набляга върху потенциала за множество коморбидности при пациенти, страдащи от безсъние, всеки от които може да бъде специфично идентифициран и лекуван в системната клинична оценка на безсънието. Въпреки, че директното лечение на безсънието може също да е подходящо, лечението на съпътстващите го заболявания е важно за гарантиране на ефективно разрешение на симптомите.
Лекарят дискутира ограниченото участие на пациента в обществени и развлекателни дейности и прави заключение, че това е по-скоро последица от намалените нива на енергия през деня и лошия сън, отколкото от анхедония, тъй като желанието му за развлечения остава непроменено. В допълнение, резултатът на пациента по Скалата на Бек за депресия II е 11, което показва минимална депресия. Лекарят заключава, че е оправдан кратък курс на лечение с хипнотичен агент.
Кой от следните хипнотици би бил най-подходящ за приемане от пациента при лягане?
- Залеплон
- Золпидем /орално/
- Золпидем /сублингвално/
- Золпидем с удължено освобождаване /УО/
Верен отговор: Золпидем с удължено освобождаване /УО/
Тъй като безсънието на този пациент се характеризира със затруднение при заспиване и сън, идеалното хипнотично средство се насочва и към двете области. От дадените възможности за избор само золпидем УО е одобрен за лечение на затруднения при заспиване и сън. Останалите изброени възможности са одобрени само за затруднения при заспиване. Одобрените агенти и за заспиване и за поддържане на съня са есзопиклон, суворексант и золпидем УО.
Заключение:
Лекарят назначава лечение с есзопиклон. Пациентът е на визита отново след 3 седмици. Сега той спи добре, заспивайки 15 мин. след лягане и като цяло не се буди повече от веднъж, като остава буден само няколко минути. Дневните му енергийни нива са се подобрили и не съобщава за нежелани лекарствени реакции, освен за преходно усещане на метален вкус сутринта.
В заключение този случай представлява комплексно разтройство на съня, характеризиращо се със затруднения при заспиване и поддържане на съня, породени от различни неадаптивни поведения, с потенциала за медицински и психиатрични коморбидности.
