Клиничен пример при лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (РДВХ)

Брой 9/2017

Пациент на 19 години, ученик в колеж, посещава своя лекар за оценка на разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност. Диагнозата разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (РДВХ) му е била поставена в началното училище на 7-годишна възраст. Тогава е взимал метилфенидат с незабавно освобождаване, но го е спрял след седмица, поради появилите се признаци на възбуда и безсъние. Няма анамнеза за прием на друго лекарство за РДХВ. Пациентът е второкурсник в местния колеж, но е завършил само есенния семестър и е на академична пробация, заради многото отсъствия и слаби оценки. Има също сигнификантна анамнеза за употреба на алкохол и марихуана. Посочва, че изпива приблизително 5-6 бири вечер 5 пъти в седмицата и пуши марихуана 2 пъти седмично. Отрича припадъци, симптоми на затваряне в себе си, или такива, съвместими с делириум тременс. Злоупотребявал е с кокаин няколко години в гимназията, имайки чувството, че той му помага да „изкара деня“. Употребявал е за малко халюциногенни средства и признава, че е взимал халюциногенни гъби около 10 пъти. Отрича употреба на субстанции, различни от алкохол и марихуана през последните 2 години. Въпреки че е раздразнителен, относно учебните си затруднения, отрича персистираща дисфория. Отрича също промени в съня и апетита, отрича активни или пасивни мисли за самоубийство.

Какво трябва да направи лекарят:

• Да изпрати пациента обратно в училище за консултиране
• Да администрира самооценъчна скала за възрастни с РДВХ (ASRS v1.1)
• Да започне лечение със селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина, поради раздразнителността му относно изявите му в училище
• Да започне лечение със стимулиращ медикамент за предполагаемо РДВХ, предвид историята на диагнозата му в детството

Верен отговор: Да администрира самооценъчна скала за възрастни с РДВХ

Контролният списък на симптомите от самооценъчната скала за възрастни с РДВХ (ASRS v1.1) включва всичките 18 симптома на РДВХ от 4-то и 5-то издание на Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства (DSM-IV и DSM-V). В скриниращата система ASRS се изброяват първите 6 точки от списъка на симптомите ASRS v1.1. Тези 6 симптома предсказват псимометрично най-добре DSM-IV диагнозата РДВХ. Четири от точките са симптоми за невнимание, а две са от хиперактивно-импулсивната област. Скрининговата система ASRS v1.1 е високо утвърдена при оценка на възрастни индивиди с риск от РДВХ. Тя не дава пълна диагноза, а само посочва възрастните индивиди, изложени на риск от РДВХ, при които се налага по-нататъшна оценка. Позитивният скринингов резултат е базиран на сигнификантно често наличие поне на 4 от 6-те точки, което показва, че е необходима по-нататъшна оценка на РДВХ при възрастни.

Списъкът за проверка на симптоми ASRS оценява честотата на 18-те симптома на РДВХ.

Скринингът на пациента е позитивен за възрастни с РДВХ, като се оказва, че в 5 от точките той има сигнификантно ниво на симптомите (което е по-високо от пределното ниво от ≥24 значими точки). Tова показва, че е необходима по-нататъшна оценка за възрастни с РДВХ.

Какво следва да направи лекарят:

• Да постави диагноза РДВХ при възрастни, въз основа на находките от Списъка за проверка на симптомите ASRS v 1.1. и да формулира план на лечение
• Да насочи пациента за извършване на невропсихологичен тест за поставяне на диагноза РДВХ при възрастни
• Назначаване на бупропион на пациента за диагноза предполагаема депресия и РДВХ при възрастни
• Събиране на сведения за симптомите на РДВХ на пациента в детството му

Верен отговор: Събиране на сведения за симптомите на РДВХ на пациента в детството му

Списъкът за проверка на симптомите ASRS v 1.1. предоставя самодокладване на 18-те симптома за РДВХ от Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства, диагноза РДВХ при възрастни, която по дефиниция на DSM-V изисква по-нататъшни определения:
Достатъчни сигнификантни симптоми (търсени чрез примери за това как РДВХ при възрастни се представя в зряла възраст) с > – 5 от 9-те сигнификантни симптоми за невнимание и/или > – 5 от 9-те сигнификантни симптоми за хиперактивност-импулсивност
Начална проява в детството на многомерни (повече от 1 среда) сигнификантни симптоми за РДВХ преди 12-годишна възраст
Увреждане поне на 2 от 3 среди (дом, училище/работа или социална среда)
Отбелязаните симптоми и увреждания се дължат на РДВХ, а не на друго разстройство на психическото здраве

Отбелязаните симптоми в ASRS описват текущите симптоми, които могат да бъдат търсени от клинициста, като последният от своя страна може също да проучи дали детството корелира с тези симптоми при възрастни, заедно с получените последици от тези симптоми. Трябва също да бъде установено дали симптомите са причинени от РДВХ, а не от друго разстройство на психичното здраве. Това е важен аспект на този клиничен случай, имайки предвид анамнезата за употреба на наркотик. Резултатите от ASRS на пациента показват, че честотата на проява на 16 от 18-те симптома на РДВХ при възрастни е от често до много често, показвайки значително ниво и на симптомите на невнимание и на симптомите за хиперактивност и импулсивност. Назначаването на самооценъчна скала на симптомите ASRS v1.1 в изходното ниво, преди лечението е също важно, защото общият резултат от списъка за проверка може да се използва като мярка за отговор на лечението, ако скалата е назначена впоследствие по време на целия курс на лечение. Оценката на пациента посредством Списъка за оценка на симптомите ASRS v1.1, който служи като пътна карта, продължава. Трудностите, които той изпитва с вниманието, лесното разсейване, безпокойството, изчакването, забравянето и отлагането на действия са сигнификантно изявени и са причина за сътресенията му в училище (незадоволителните учебни резултати) и вкъщи (дезорганизация, късно плащане на сметки, неподреденост, струваща му конфликт със съквартиранта му, закъснения, поради трудност в планирането на нещата и проблеми с разпределение на времето).

Каква трябва да е следващата стъпка на лекаря:

• Да постави диагноза РДВХ при възрастни и да започне лечение със стимулант
• Да постави диагноза РДВХ при възрастни и да започне лечение с нестимулант като атомоксетин хидрохлорид
• Да постави диагноза РДВХ при възрастни и да го насочи към когнитивна поведенческа терапия
• Установяване наличието на многомерни симптоми и съпътстващи заболявания

Верен отговор: Установяване наличието на многомерни симптоми и съпътстващи заболявания

Пациентът е започнал да употребява алкохол и марихуана в горните класове на гимназията. Затрудненията му в училище и дезорганизацията вкъщи са започнали ясно в основното училище, предшестващи употребата на наркотици. По-нататък той попълва отчетни карти от трета степен, които отбелязват затрудненията, които има в седнало положение, при разсейване в клас, взимане на думата, когато не негов ред и слабо представяне в училище. Казва също, че родителите му се оплакват от това, че е разхвърлян, изпитва затруднения да се оправя сутрин като често закъснява за училище. След като е получил уверение за запазване конфиденциалността на лекарската тайна (Health Insurance Portability and Accountability Act) майка му потвърждава описанието на пациента за детството му. Симптомите, свързани с РДВХ са били многомерни и сигнификантни през детството и са предшествали употребата на наркотици. На пациента е поставена диагноза РДВХ – комбиниран тип с 9 от 9-те сигнификантни симптоми на невнимание и 6 от 9-те симптома на хиперактивност и импулсивност.

Оплакванията на пациента от дисфория са специфично свързани с учебните му резултати и той не се чувства депресиран през по-голямата част от деня в повечето дни. Има хронична ранна инсомния, която предхожда дисфонията и той е поддържал сексуалното си влечение, интерес към различни дейности и е имал апетит (теглото му не непроменено). В допълнение отрича анамнеза повишено настроение, забързани мисли, задъхване при говорене или гуляи, които биха могли да бъдат съвместими с мания или хипомания. Отрича също излагане на травми, генерализирано тревожно разстройство, обсесивно разстройство или пристъпи на паника. Фамилната му анамнеза показва тежка депресия при по-голям брат, който се лекува успешно с венлафаксин. Няма фамилна анамнеза РДВХ. Пациентът отрича всякакви настоящи или предишни активни или пасивни мисли за самоубийство и опити за самоубийство. Няма активни здравни проблеми. Кръвното му налягане при неотдавнашна лекарска визита е било 118/75 mmHg, а пулсът му – 66 удара/мин (считан за нормален). Резултатите от направената електрокардиограма тогава са били нормални, без аритмия или нарушение на проводимостта.

Резултатите от прегледа на психичното здраве в момента показват, че пациентът се храни добре, че е добре развит мъж, който се облича небрежно и изглежда като за възрастта си. Настроението му е основно еутимно. Няма разстройство на мислите, няма психотични симптоми, нито мисли за самоубийство или убийство. Съзнателен е и ориентиран за субект, място и време. Изявява лека психомоторна тревога с нервни движения на пръстите. Не се наблюдават тикове.

Каква е следващата стъпка сега след като е поставена диагноза РДВХ:

• Започване лечение със стимулант
• Започване лечение с нестимулант като атомоксетин хидрохлорид
• Насочване на пациента към когнитивна поведенческа терапия
• Установяване на естеството и степента на употребата на наркотици

Верен отговор: Установяване на естеството и степента на употребата на наркотици

Пациентът попълва Идентификационен тест за разстройство, свързано с употребата на алкохол – консумиране (AUDIT-C), чрез който се скринира употребата на алкохол. AUDIT-C е доста показателен скрининг за употреба на алкохол, с висока чувствителност и специфичност; общ резултат 5≥ показва сигнификантен риск за употреба на алкохол.

През последната година пациентът описва консумацията като приблизително 6 питиета на ден 5 пъти седмично и поне 8 питиета по някакъв повод на седмица. Той отрича алкохолна абстиненция и никога не е имал делириум тременс или припадък, свързан с алкохола. Посочва също, че не се нуждае да пие повече алкохол за постигане на същия ефект и не е шофирал или боравил с машини, когато е бил интоксикиран. Отсъствал от училище, когато е бил интоксикиран предишната нощ. При него злоупотребата с алкохол е с умерена тежест. Пациентът отговаря на критериите за злоупотреба с наркотици и психично здраве на Службите за пиянство, тъй като е консумирал 5≥ питиета 5 дни или повече през последните 30 дни. Отрича употребата на други субстанции, освен канабис. Описва употребата на канабис като средно 2 пъти седмично преди лягане, за помагане при заспиване. Посочва, че е в състояние да се лиши от него, може да го спре без затруднения за месеци и не му е било необходимо да увеличи употребата на канабис за постигане на същия ефект. Пациентът не покрива критериите за разстройства при употреба на канабис.

Какво е следващата стъпка:

• Започване лечение с психостимулант за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност
• Хоспитализиране на пациента за лечение на злоупотреба с алкохол и канабис
• Получаване на невропсихологичен тест в подкрепа на диагнозата РДВХ, предвид анамнезата за употреба на наркотици
• Насочване на пациента към консултация за злоупотреба с наркотици

Верен отговор: Насочване на пациента към консултация за злоупотреба с наркотици

Пациентът започва консултация за злоупотреба с наркотици и се явява при лекаря след 1 месец. Намалил е употребата на алкохол и канабис. Поддържа трезвеност и продължава консултацията за злоупотреба с наркотици. Въздържанието му е потвърдено от неговия терапевт. По това време той и лекарят му постигат съгласие за започване на лечение за СДВХ. Предвид анамнезата му за злоупотреба с алкохол, назначено е лечение с нестимуланта атомоксетин хидрохлорид в доза 25 mg/d след преразглеждане на потенциалните рискове и ползи. Атомоксетин хидрохлорид е показан за лечение на деца и възрастни с РДВХ. Тази стартираща доза атомоксетин хидрохлорид е избрана за подобрение на поносимостта. Потенциалните нежелани лекарствени реакции от атомоксетин хидрохлорид включват риск от мисли за самоубийство при деца, юноши и младежи; 2) повишено кръвно налягане и пулс (съответно в рамките на 3 mmHg 5 удара/мин); 3) идеопатичен хепатит; 4) суха уста; 5) сексуална дисфункция и забавена струя на уриниране. Атомоксетин хидрохлорид е бил използван успешно за лечение на пациенти с РДВХ и разстройство, поради злоупотреба с алкохол, на пациенти с разстройства, поради злоупотреба с друг наркотик. Изборът на нестимулант е подходящ, тъй като пациентът наскоро се е възстановил от злоупотребата с алкохол. Преди започване на атомоксетин хидрохлорид, общият резултат на пациента въз основа на Списъка за проверка на симптоми ASRS v1.1 e 52. Той се явява на проследяваща визита 2 седмици, след като е взимал атомоксетин хидрохлорид в доза 25 mg/d и съобщава за известно подобрение на симптомите, свързани с РДВХ, но има текущи проблеми с неспокойството, импулсивността, невниманието, забравянето и лесното разсейване. Дозата е титрирана по-високо през следващите 6 седмици до крайната доза от 80 mg/d. Пациентът посещава лекаря си всяка седмица за преглед на симптомите и нежеланите ефекти и за някакво приспособяване на дозата. Титрирането на атомоксетин хидрохлорид до терапевтична доза е важно, защото атомоксетин хидрохлорид често е дозиран по-малко в общността. Единствената нежелана лекарствена реакция, за която той съобщава е сухота в устата. Кръвното му налягане е 120/78 mmHg, а нормалният му пулс е 68 удара/мин. Общият му резултат въз основа на Списъка за проверка на симптоми ASRS v1.1 e спаднал на 25. Той смята, че неговият РДВП се е подобрил значително и той е по-внимателен, по-малко неспокоен, импулсивен и разсеян. Могъл е също да се въздържа от алкохол и марихуана. Съгласява се на среща с лекаря за по-нататъшно фармакологично лечение и със съветника за консултиране, относно злоупотребата с наркотици.